老楊,今年52歲。
因為急性下腹痛,痛得打滾,沒辦法只好深夜來到急診室。醫生一看老楊的情況,就讓做B超。
老楊痛得汗珠子狂冒,別說B超,什麼檢查都會答應的。
醫生說了,除了做B超,可能還會需要做CT,抽血那是必須專案,抽血化驗肝腎功能、電解質、血常規、胰腺炎兩項等等。老楊都統統同意。
老楊到了急診不久,又來了一箇中年女性,是老楊的前妻。後來才知道,老楊在路上給前妻電話了,讓她過來看看。老楊朋友不多,前妻關鍵時刻能靠得住。
“懷疑什麼問題呢,醫生?”老楊的前妻問,雖然離婚了,但看得出她還是比較擔心病人的安危,尤其是看到患者痛到扭曲的表情,還有額頭上的汗水。
“
初步看起來像是腎結石導致的腎絞痛,
因為患者除了腹痛,還有右側腰痛、尿痛
,
而且我剛剛給他叩擊右腰部時疼痛明顯加重,甚至病人都不肯給我碰到他的腰部了,這提示可能是腎絞痛
。
”
醫生解釋說。等我們做了B超,抽了血,驗了尿就知道了。
“要不要緊啊醫生?”她問。
“
現在不好說,得觀察,最好是住院治療。
”
醫生說。
前妻做了主,那就住院吧。
辦理入院手續前,
腹部B超做好了,老楊真的是腎結石,
右腎有好幾個小結石,估計是這裡引起的疼痛,尿常規看到有紅細胞、白細胞,這些都是
泌尿道感染
的證據。
初步診斷就是腎結石、腎絞痛。
住院後,完善了相關檢查,
後來也做了腹部CT檢查,明確是右側腎結石、輸尿管結石引起的疼痛,還有泌尿道感染
。
“得手術才能徹底搞乾淨這些石頭,但是現在有感染、炎症,可以先消炎,等炎症控制好了,疼痛緩解了,病情稍微穩定了,再做手術幹掉石頭。”泌尿外科醫生說。
“
這個手術是什麼手術?
”
老楊擔心地問。
醫生解釋說,
“
這次手術是
經皮腎鏡碎石術
,首先麻醉後,我們在你的後背腰部打個針,穿根導管到腎臟(腎盂)裡去,這根導管從面板進去,一直到腎盂,建立起一個隧道,直搗黃龍,再用鐳射或者氣壓等對準石頭,一頓猛打,把大石頭打小打碎,就可以排出來了,這便是經皮腎鏡碎石取石術。
”
“有風險麼?會不會打錯地方,把我腎臟打壞了。”老楊擔心地、弱弱
地
問。
“有這樣的風險啊”,醫生直言不諱。“還可能會有出血、感染入血、甚至發生心衰都是可能的。”醫生說了一大堆,把很多常見的不常見的罕見的併發症都告訴了老楊。把老楊聽得一愣一愣的。
簽好字,擇期手術。
一週後,老楊的基本情況好很多了,不痛了,生命體徵也很穩定。醫生覺得情況穩住了,可以手術了。聯絡麻醉科,準備在腰硬聯合麻醉下手術。
進入手術室後,
麻醉醫生安慰了老楊幾句後打上了麻醉。
這次做的是
腰硬聯合麻醉
,麻醉藥直接進入老楊的脊髓腔,不進入大腦,所以
老楊從始至終都是清醒的,
但是下半身是沒有感覺的。
手術還比較順利。
醫生順利進入老楊的右側腎盂,透過內鏡看到了石頭,大大小小的石頭,石頭表面覆蓋了一層膿苔,看起來髒兮兮的樣子。
腎結石這麼髒,意味著這些石頭肯定是有細菌附著的。
必須要很小心,醫生既要小心謹慎碎掉這些結石,又不能損壞周圍的組織結構。
碎石的過程中,醫生要不停地往腎盂裡面灌注生理鹽水。
為了沖洗乾淨石頭,在碎石的過程當中,視野肯定會變模糊的,因為水會變髒,另外還會有尿液持續產生流出來,如果不持續灌注生理鹽水進去沖洗,這手術是沒法做的。
那得灌注多少生理鹽水進入啊?
這得看具體情況了,一般前前後後都可能用到幾十升,不停地灌注不停地灌注,灌流的速度可能是幾百毫升/分鐘,一分鐘就進入一瓶礦泉水的量,十分鐘就是10瓶礦泉水了,那就是幾升了,如果是100分鐘呢,那就是幾十升了。
總之,灌注的生理鹽水肯定是很多的。
但持續這麼大量的生理鹽水灌注入到腎盂,腎盂區域性的壓力肯定是升高,這毋庸置疑,而且手術當中腎盂裡面可能會有小血管的損傷,
如果灌流的壓力高,手術時間長,大量灌注液體也是完全可能被吸收入血的,
如果足夠大量,比如有好幾升都入血了,那麼會導致病人
血容量增加
,迴圈超負荷,這回引起肺迴圈淤血,過多的水分會進入肺泡,這便是
肺水腫
,就跟急性左心衰引起的急性肺水腫一樣。
這個過程,所有醫生都知道,都會很警惕。但是,
危險就在這時候發生了。
手術進行到80分鐘時,泌尿外科醫生擦了把汗,暗暗叫苦,
沒想到這結石這麼難打碎,個個堅硬到跟鑽石一樣
。
患者一直是清醒的,之前表情都很放鬆。但現在,患者眉頭擰巴了,呼吸變得急促了。心電監護看到心率也變快了,達到110次/分。
不好了,麻醉科醫生低聲說了句。
他迅速掀開患者的頭部鋪巾,發現
患者面部和眼瞼都已經變得水腫了。
患者老楊自己也說喘不過氣。
怎麼回事?
麻醉科醫生示外科醫生先停下來,等等。麻醉科醫生拿起聽診器,聽了老楊的雙肺,糟糕了,
雙肺呼吸音都變得很弱了,而且還能聽到溼羅音
。
患者氣道能聽到溼羅音,意味著裡面有水分,氣體進進出出劃破水泡產生的聲音就是溼羅音
。
再一看患者心電監護,
血氧飽和度由100%跌到了92%
。
麻醉科醫生最害怕的事情有兩個,一個是患者過敏,另外一個就是手術中可能導致大量的液體進入了患者的血液迴圈,導致了急性肺水腫。患者的肺泡被大量水分浸泡著,肺泡無法跟空氣接觸,患者會缺氧。所以老楊會覺得喘憋,透不過氣,心電監護才會提示血氧飽和度急劇下降,心率上升。
外科醫生停止了手頭上的工作,也認為是術中大量生理鹽水灌注時進入了血液迴圈,引起了肺水腫。
麻醉科醫生立即拿了面罩給老楊,面罩加壓給氧。同時靜脈推注一支利尿劑,希望這支藥下去,能把多餘的水分利出來,以尿液的形式排出來,興許會緩解患者的肺水腫,減輕呼吸困難。
但藥物起效是需要時間的。三五分鐘利尿劑還不會起效。但三五分鐘足夠讓老楊病情進一步轉差了。
一切突如其來,大家神經繃緊了。麻醉科醫生讓外科醫生立即停止手術,放平了老楊,頭高腳低,減少靜脈迴流,目的是減輕肺水腫。然後聯絡床邊胸片,緊急拍攝胸片,一來能證實是不是肺水腫,二來看看會不會有突發的氣胸。萬一是氣胸,那也是有致命風險的。但無緣無故一般不會氣胸,而且即便是氣胸,聽診器多數也能聽出來的。
老楊不像氣胸,也不是過敏,沒有人做手術做到一半才過敏,要對藥物過敏的話一早早就過敏了。
綜合來看,還是心衰肺水腫的可能性最大。
當務之急,就是穩住老楊的血氧。
糟糕了,血氧飽和度將至80%了。
沒有時間思考了。
麻醉科醫生當機立斷,立即為老楊插上
氣管插管,同時接上麻醉機;
上了麻醉機的時候,老楊已經昏迷了。
但眼看著血氧飽和度能逐步上升了,很快升至了95%。
然而,這時,老楊的血壓也垮下來了,僅有70/40mmHg。
麻醉科醫生趕緊拿出鎮場子的藥,去甲腎上腺素,一種收縮血管能顯著提升血壓的藥物,也是搶救的時候常用藥物。
經過這一輪搶救,患者的血壓才稍微穩住,達到了90/60mmHg。
但老楊仍然是昏迷的了。
外科醫生直奔門口,找到老楊的前妻,告知當前的狀況。
前妻一聽老楊出事了,差點就哭了,一連問了醫生好幾個怎麼辦怎麼辦。
外科醫生說,現在手術肯定是不能繼續做了,得先送ICU,先保住命再說。
這時候床邊胸片也來了,老楊情況稍微穩住了,所以拍了胸片。胸片看到兩個肺滲出非常明顯,符合急性肺水腫的表現。
到現在為止,老楊診斷為
急性肺水腫
已經沒問題了,原因估計就是
手術中有大量的生理鹽水被正壓灌入了血液迴圈
,老楊畢竟年紀偏大了,又有高血壓,承受不了這麼多的液體負荷,一下子就心衰肺水腫了。
到了ICU。
老楊接了呼吸機,繼續用了升壓藥,人還沒清醒。
當晚就發熱了,最高體溫39°C,心率也還是快,100-120次/分,血壓還是偏低,80/40mmHg。
ICU醫生皺了眉頭,說單純的心衰肺水腫不至於引起發熱,
有發熱,意味著患者可能有感染。
患者泌尿道感染經過治療後,已經好幾天沒發熱了,今天又發熱了,說明病情加重了。
“那為什麼手術後反而會加重了呢?”老楊的前妻問ICU的醫生。
醫生說,“這種情況不少見,患者腎結石是有問題的,有膿苔的,這說明結石是有細菌生長的,手術的時候,既然生理鹽水可以灌入血液迴圈,那麼這些碎了的石頭和細菌也是有可能隨著生理鹽水進入血液迴圈的,
細菌一旦入血,那就是感染,就是敗血症,就會發熱。
”
這是很危險的疾病,我們稱之為
尿源性膿毒症
,病人現在不單只是膿毒症,而且已經是休克了,叫做
感染性休克
。這是感染的最危重階段。
老楊現在性命危矣。
醫生
請示了主任,用了強效的抗生素,力求能盡最快的速度把老楊的病情壓下來。
第二天下午,老楊的血培養結果就出來了,沒錯,
血裡面真的培養到了細菌
。而且血常規裡面提示白細胞計數高達3萬,
這都是嚴重感染的跡象。
老楊感染性休克,按理來說應該大量補液,把血壓提上來。但老楊剛剛手術時候又發生了心衰肺水腫,肺水腫是不能繼續補液的。
這就麻煩了,這是治療矛盾。到底要不要繼續補充液體?
在藉助很多儀器的幫助下,同時也藉助ICU幾個醫生加起來幾十年的經驗下,老楊的血壓逐步穩住了。
心衰也好轉了,
休克好轉了。
在ICU治療的第4天,老楊順利脫開了呼吸機,拔掉氣管插管,轉回了泌尿外科繼續治療。
其實,
手術併發症是大家都不想看到的。
但難免會有特殊情況的發生。作為醫生,需要戰戰兢兢,認認真真,同時督促自己,真的是學海無涯。
題圖來源:123RF