一個流傳千年的活血妙方!掃除全身從上到下,從裡到外各種瘀血!

王清任(1768~1831年)是一位革新派的醫學家,他的《醫林改錯》雖然只有3萬餘字,但在中醫學發展歷程中有著舉足輕重的作用。特別是他所擬定的逐瘀湯類方,極大地豐富了中醫血瘀理論與活血化瘀法,在治療危重與疑難病症方面是可以信賴的經驗方藥。今就其逐瘀湯類方的證治分析敘述如下,以就正於同道。

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逐瘀類方

逐瘀是一種治療方法,它的對應證候是瘀血。瘀血作為病證名稱,首見於張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病證治》篇,雖然該篇未載活血化瘀方藥,但在其他篇幅確有許多行之有效的名方,如下瘀血湯、桃仁承氣湯、桂枝茯苓丸、大黃牡丹皮湯等。

王清任在繼承經方的基礎上,針對不同的瘀血證,創制了不少行之有效的逐瘀湯,常用的有十四首。有直名“逐瘀”的,如血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通經逐瘀湯、會厭逐瘀湯等,計六首。有的雖未名“逐瘀”,但其“逐瘀”功效亦非常明顯,如補陽還五湯、通竅活血湯、解毒活血湯、止瀉調中湯、急救回陽湯、助陽止癢湯、足衛和榮湯、癲狂夢醒湯等,計八首。這些逐瘀湯類方是對經方的繼承與發揮,至今還在發揮著積極的臨床效應。

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瘀血證候

《醫林改錯》中,有許多瘀血證的描述,在其六首逐瘀方劑中,所治病症均有“瘀血”二字(或雲血瘀,或雲血滯,或雲凝血,或雲氣血瘀滯);特別是血府逐瘀湯所治19條病症中,有12條明文為血瘀所致;膈下逐瘀湯所治6條病症,均為血瘀證候。通竅活血湯所治14條病症中有13條瘀血證;其他如補陽還五湯所治為“血中瘀滯”,解毒活血湯與癲狂夢醒湯所治均為“氣血凝滯”所致,只是前者為“壅塞津門,水不得出”,後者為“腦氣與臟腑之氣不接”;足衛和營湯有“和營”作用,急救回陽湯有“奪命”之功;其他如止瀉調中湯有活血化瘀的川芎、紅花;助陽止癢湯僅有六味藥,除黃芪外,其他五味(桃仁、紅花、皂刺、赤芍、穿山甲)均有活血化瘀功效。由此可見,王清任對於雜病的證治,非常重視瘀血證及其活血化瘀法的應用。

瘀血指徵

王清任對瘀血病症觀察的非常細緻。他在《醫林改錯·半身不遂論敘》中說:“凡遇是症必細心研究。審氣血之榮枯,辨經絡之通滯。四十年來頗有所得。”他將“平素所治氣虛血瘀之症,記數條示人以規矩。”這種“血瘀之症(注:與證同)可查,後有五十種。”若將五十種瘀血證進行分析歸納,其主要指徵有三。

一是疼痛:如頭痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、會厭痛等;

二是膚色異常:如酒糟鼻、白癜風、紫印臉、紫癜風、臉如墨、面板疹、面板斑、面板青筋;

三是積塊:如小兒痞塊、腹內積塊、經血或黑或塊等。

其他如久瀉、失眠、發熱、耳聾、牙疳等,在久治不愈的情況下,王清任將瘀血證考慮進去,加以對證治療,給後人增添了更多的思考餘地。

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臨證鑑別

王清任對瘀血證的甄別,首先是從疾病部位區分的。他在《醫林改錯·方敘》中曰:“在外分頭面四肢周身血管;在內分隔膜上下兩段,隔膜以上心肺咽喉左右氣門,其餘之物皆在隔膜以下。立通竅活血湯治頭面四肢周身血管血瘀之症;立血府逐瘀湯治胸中血府血瘀之症;立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之症。”從其行文可以看出,通竅活血湯以治頭面部疾患為主,血府逐瘀湯以治心胸部位疾患為主,膈下逐瘀湯以治臍腹部疾患為主,少腹逐瘀湯以治小腹部疾患為主,會厭逐瘀湯以治咽喉部疾患為主,身痛逐瘀湯以治身體諸關節疼痛為主;

其次,是以功效命名的,如補陽還五湯以回覆陽氣為主,其他如足衛和營湯、解毒活血湯、急救回陽湯、癲狂夢醒湯、止瀉調中湯、通經逐瘀湯、助陽止癢湯等,均是以功效命名的方藥。綜合逐瘀湯所治範疇,囊括了內科、婦科、兒科、外科、面板科、五官科以及危重症等,所治指徵大多為疑難雜病。

方藥選用

以上十四首方,選用藥物49味(包括老蔥、鮮姜、紅棗、黃酒)。最常用的藥物依次為桃仁(12首)、紅花(12首)、赤芍(10首)、當歸(9首)、甘草(9首)、川芎(7首)、柴胡(5首)、黃芪(4首)、枳殼(4首);其次是五靈脂(3首)、香附(3首)、地龍(3首)、黨參(3首)、白朮(3首)等。

如果將以上藥物按方劑分類,顯然包含有兩首完整的方劑,即桃紅四物湯與四逆散。特別是以桃紅四物湯為主而加減的方藥有九首,以四逆散加減的方藥有二首;其中以桃紅四物湯合四逆散加減的方藥有四首。這說明王清任所創制的逐瘀湯,以針對血虛血瘀證與氣滯血瘀證而擬定的比較多。就血虛與血瘀而言,血瘀是疾病的主要證候,或者說是其主要矛盾。王清任在其逐瘀湯類方的敘述中,更多的是強調血瘀證。所用活血化瘀“對藥”最多的是桃仁與紅花(11首)、川芎與赤芍(5首),其次是元胡與五靈脂(2首)、蒲黃與五靈脂(1首)等。

藥物配伍

《醫林改錯》的藥物配伍簡明而實用,以十四首方為例,其配伍規律大致為:益氣活血、理氣活血、養血活血、溫陽活血、健脾活血、芳香活血、通絡活血等。

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益氣活血:

王清任非常重視益氣活血法,他在《醫林改錯》“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰飲”“辨大便乾燥非風火”“辨小便頻數遺尿不禁”“辨語言蹇塞非痰火”等篇,分別論其病機為“氣虧”“氣不上達”“氣虛不固津液”“無氣力催大恭(指大便)下行”“氣虛溺孔開張”“半邊無氣”等。每以黃芪益氣為主,且重用之,如黃芪桃紅湯用之八兩,補陽還五湯、黃芪防風湯與黃芪甘草湯等用之四兩,黃芪赤風湯用之二兩,可保立蘇湯用之一兩五錢,助陽止癢湯、足衛和榮湯與保元化滯湯用之一兩,少則用之八錢如止瀉調中湯等。雖然全書沒有專論黃芪篇,但他的主導思想是補氣化瘀。他說:“元氣既虛,必不能達於血管,血管無氣,必停留而瘀。”故借黃芪大補元氣,以促血活。所配活血化瘀藥以桃仁、紅花為多,其次是赤芍等。

理氣活血:

王清任用理氣活血法的代表方藥為血府逐瘀湯。該方基本是桃紅四物湯與四逆散的合方,只是加入了兩味引經藥,即桔梗與牛膝,所治證候為“血府血瘀”,說明血府之瘀與氣分鬱滯有著密切關係。其他如會厭逐瘀湯、解毒活血湯等,均由桃紅四物湯去川芎合四逆散加味組成,只是前者加清利咽喉的桔梗與清熱涼血的玄參,後者加清解熱邪的葛根與解毒散結的連翹。有了理氣藥,更有利於瘀血的消散。

養血活血:

王清任的養血活血法以桃紅四物湯為主方,如血府逐瘀湯取用桃紅四物湯全方。其他如膈下逐瘀湯(未用生地)、補陽還五湯(未用當歸、生地)、會厭逐瘀湯(未用川芎)、解毒活血湯(未用當歸、川芎)、身痛逐瘀湯(未用生地、赤芍)等。由此可見,常用養血藥以四物湯為主,隨證去留;活血藥以桃仁、紅花為主。

溫陽活血:

以急救回陽湯為主劑,方以四逆湯(乾薑、附子、甘草)溫陽救逆,合黨參、白朮健脾益氣,配以桃仁、紅花活血化瘀,正如方歌所云:“急救回陽參附姜,溫中術草桃紅方。”寓活血藥於益氣回陽藥之中,使陽回而血活。其他如止瀉調中湯,則取附子、黃芪、高良薑、官桂配以當歸、紅花、川芎等,用於洩瀉日久,陽氣隨之而減且血瘀不化等證。

健脾活血:

取黃芪、黨參、白朮、甘草益氣健脾,配以桃仁、紅花、當歸、白芍活血養陰,如足衛和營湯治療痘後抽風、口噤不開、項背反張等。而在急救回陽湯、止瀉調中湯中,亦有健脾與活血藥的配伍。

通絡活血:

取穿山甲、皂刺、地龍通經活絡,配以桃仁、紅花、赤芍活血化瘀,如通經逐瘀湯,“方中藥性不大寒大熱,不大攻大下,真是良方也。”用於治療瘀血凝滯於血管者。又如助陽止癢湯,亦有穿山甲、皂刺與桃仁、紅花的配伍,以除卻痘後皮血不和,面板作癢、失音聲啞等。

芳香活血:

王清任善用麝香,“通竅全憑好麝香”。該物芳香走竄,通行十二經,開通諸竅,善入細絡,代表方藥為通竅活血湯,是方治療病症竟有十四條之多。其他如通經逐瘀湯亦用麝香,目的在於通達諸竅。

其他配伍:

在王清任逐瘀湯類方中,還有清熱解毒配以活血化瘀藥者,如解毒活血湯中連翹、葛根配桃仁、紅花等;理氣消痰配以活血化瘀者,如癲狂夢醒湯中半夏、陳皮、蘇子、桑白皮配桃仁、赤芍等。

由於病情複雜,證候非一,王清任常將數法溶於一方,這對於那些疑難病症是非常必要的。

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