導語:
孢子絲菌病是一種被忽視的真菌病,發病率逐年上升,在巴西已被認為是公共衛生問題。
孢子絲菌病的常規診斷方法包括組織病理學檢查及真菌培養,組織病理學檢查缺乏特異性,真菌培養耗時長。
近年來流行的分子生物學方法可做到快速診斷及分型,但對實驗室條件要求較高。
01
孢子絲菌病可歸為“被忽視的熱帶病”,發病率逐年上升,還需警惕
1、概述
孢子絲菌病是由孢子絲菌
複合體感染面板
、皮下組織、粘膜及淋巴、內臟系統所引起的亞急性和慢性感染性疾病。該病主要累及手足、
四肢
、面部等暴露部位,皮損表現多樣,可表現為丘疹、
紅斑
、斑塊、結節、潰瘍、增生等。世界衛生組織將孢子絲菌
病歸為“
被忽視的熱帶病”,近年來對孢子絲菌病的研究逐漸增多。
2、病原體
目前基於分子生物學研究,認為孢子絲菌不是
單一的物種
,是由親緣種構成的孢子絲菌複合物,包括狹義的
申克孢子絲菌
、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌和盧艾裡孢子絲菌、蒼白球孢子絲菌。除此之外,
發現的孢子
絲菌
的親緣種還包括從環境中分離出S。cyanescens(1990年)、S。stylites、S。humicola、S。lignivo(2008)等
多種孢子絲菌。
現在認為孢子絲菌的“臨床致病群”包括
申克孢子絲菌
、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌。2016年巴西及
智利
的學者對甲真菌病和環境的分離株進行研究,發現了孢子絲菌屬的一個新分類群,基於β-微管蛋白、
鈣調蛋
白
和翻譯延伸因子1α的多基因分析表明,S。chilensis是蒼白球孢子絲菌複合體的一個成員。
目前認為蒼白球孢子絲菌是一種複合物,包括狹義的
蒼
白
球孢子絲菌
、墨西哥孢子絲菌、
智利孢子絲菌、S
。stylites、S。humicola,目前報道由該菌種引起的孢子絲菌病有兩例(除墨西哥孢子絲菌外)。2019年澳大利亞報道一隻九歲的家貓,臨床表現為鼻樑上有一個結節,經分子生物學鑑定為
蒼白球孢子絲菌,
這是首例報道的由蒼白球孢子絲菌病引起的
貓孢子絲菌病。
3、臨床表現
孢子絲菌病的臨床表現可分為固定型
、淋巴管型
、面板播散型、面板外型,其中面板播散型少見,面板外型罕見。孢子絲菌病臨床表現分為
五大類
,第一類為面板型,包括固定型、淋巴管型、
多點種植
,第二類為粘膜型,包括侵犯眼部、鼻部及其他部位。
第三類為系統型,
包括骨關節型、面板播散型、肺臟型、
神經系統型、
其他部位/膿血毒症;第四類為免疫
反應型,
包括結節性紅斑、多形性紅斑、Sweet’s綜合徵、反應性關節炎;
第
五類為自發消退型。
這樣的臨床分類更詳細,例如我們在臨床上所見
臨
床表現
如痤瘡樣的皮損,是屬於淋巴管型還是固定型,
按照2006年
可歸為面板型的多點種植型更貼切。固定型孢子絲菌病臨床表現多樣,可表現為丘疹、結節、紅斑、
潰瘍
、痤瘡樣等,臨床上誤診率高。
2016年我國
孢子絲
菌病
診療指南指出孢子絲菌病需要與細菌性面板病、非感染性面板病、寄生蟲性面板病及其他真菌性面板病等鑑別。近五年文獻報道中的誤診病例:細菌性面板病中面板結核、蜂窩織炎
、普通面板感染。
非感染性面板
病
中壞疽性膿皮病
、角化棘皮瘤等;真菌性面板病中著色芽生菌(著色芽生菌誤診為孢子絲菌病和面板結核,患者原患有肺部結核病)
;酒渣鼻
、銀屑病樣表現等、疤痕、糖尿病繼發感染及潰瘍
癒合不良。
淋巴管型孢子絲菌病根據面板沿淋巴管呈
串珠樣排列
,誤診率較固定型低,但是也有誤診的報道。相比
淋巴管
型和播散型,
固定型孢子絲菌病誤診為其他疾病的報道更多,其中誤診最多的是壞疽性膿皮病。
02
深入瞭解孢子絲菌病的流行病學現狀,球形孢子絲菌主要分佈在亞洲
1、孢子絲菌病分佈地區
孢子絲菌病是一種
人畜
共患孢子絲菌病,除可感染人類及
貓之外
,狗、馬、騾子、驢子、黑猩猩、牛、山羊、豬、
老鼠、
倉鼠、海豚、狐狸、穿山甲、駱駝和家禽均有感染孢子絲菌病的報道。南美洲(巴西、哥倫比亞、瓜地馬拉、秘魯),墨西哥,美國,亞洲(中國、日本、印度)和澳大利亞是常見孢子絲菌病
發病地區。
其中巴西、墨西哥、中國是孢子絲菌病
全球高發區
。查閱近五年的文章,巴西人畜孢子絲菌病的病例
報告最多,
其中里約熱內盧州報道827例人孢子絲菌病、15例犬孢子絲菌病,南里奧格蘭德州報道372例貓、34例犬和83例人
孢子絲菌病。
累西腓報道59例貓孢子絲菌病及聖埃斯
皮裡圖州
報告171例人孢子絲菌病患者。巴西、墨西哥、
秘魯
、中國孢子絲菌病的病例報告仍然是最多,其中巴西還是動物孢子絲菌病報告最多的國家,其他國家也有
動
物孢子絲菌病的報告。
2、孢子絲菌病原體的分佈
前面已經提及孢子絲菌是一種親緣體的
複合體
,目前認為申克孢子絲菌、巴西孢子絲菌、
球形孢子絲菌
、墨西哥孢子絲菌是主要的臨床致病菌,
其
中申克孢
子
絲菌全球分佈,巴西孢子絲菌主要分佈在巴西。
墨西哥孢子絲菌主要分佈在墨西哥,
球形孢子絲菌
主要分佈在亞洲。一個關於14000多人和動物病例報告的
文
獻
,列出了不同地區孢子絲菌病原體的
分佈情況
,巴西孢子絲菌的病原體主要為巴西孢子絲菌,除此之外還包括
申
克
、球形、墨西哥孢子絲菌。
墨西哥地區病原菌主要為申克孢子絲菌,還包括墨西哥、
球形
孢子絲菌;中國、印度、西班牙致病菌為球形
孢子絲菌等
。對馬來西亞貓孢子絲菌分離株進行分子流行病學研究,研究表明在馬來西亞申克孢子絲菌是主要的
致病菌。
3、傳播方式
孢子絲菌病的傳播方式為面板外傷後接觸到被孢子
絲菌汙染
的物質或動物
,人與環境、人與動物的之間的
傳
播方式多見
。也有人和人接觸傳播的報道,報道病例為兒童及其監護人之間相互接觸傳染,有學者報道1例33歲男性和其3歲兒子
共
患孢子
絲菌病的報道。
父親的病灶處位於
左側鼻翼,
兒子的病灶處在左腿,而父親有經常把兒子扛在肩上的習慣,病原菌均被證實為球形孢子絲菌。
日本
也有一例母親和女兒在相同部位患
孢子
絲菌病的報道。
同樣,在我們門診,也曾有兩例母女共患孢子
絲
菌病
的情況,病原菌均被證實為球形孢子絲菌。也有醫源性
感染報道
,受體供體之間的感染;墨西哥有研究者報告兩名在實驗室獲得的固定型孢子絲菌病。
4、住院率與死亡率
孢子絲菌病是一種
全球性
的真菌病
,主要累及面板及皮下組織,臨床症狀一般都較輕而接受門診的治療。患者的臨床表現和兩方面
因素相關
,一是致病菌的毒力;二是患者的免疫狀態。隨著人類免疫
缺陷病毒
(HIV)及各種免疫低下疾病的增多,系統型孢子絲菌病的報道
越來越多。
目前認為與HIV有關的病例更容易出現嚴重的臨床表現
以及死亡
。2019年有學者分析了1992-2015年從巴西統一國家
衛生
系統資料庫獲得資料,孢子絲菌病患者有782人住院,
65人死亡。
美國學者分析了2000-2013年全國住院患者樣本,1471人住院(平均年住院率為35/100萬人),住院與HIV/AIDS、免疫介導的炎症性疾病和慢性阻塞性肺
疾病有關。
結語:
孢子絲菌病常發生於農村及醫療衛生條件相對較差的地區,誤診漏診機率較大,因此探索在臨床中便於實施、操作簡單、敏感性高的診斷方法有著非常重要的意義。
人們對孢子絲菌病的認識逐步深入,能減少誤診率的發生,防止更嚴重的後果出現,如有學者報道將固定型孢子絲菌病誤診為壞疽性膿皮病後應用糖皮質激素導致全身播散。