幽門螺旋桿菌抗菌治療後複查陽性?這些問題需要注意

原創 冷株贇 東方內鏡

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據報道,我國幽門螺旋桿菌(HP, Helicobactor pylori)的感染率在40-60%之間,平均感染率已經達到56%,即有將近7億人存在HP感染,而其根除率有下降現象。我們在臨床上也常遇到抗菌治療後複查陽性或當時複查陰性,一年後復陽的病人。HP一旦首次殺菌失敗,再次殺菌將變得困難,這使得HP相關疾病的治療面臨挑戰。

幽門螺旋桿菌抗菌治療後複查陽性?這些問題需要注意

除菌前

幽門螺旋桿菌抗菌治療後複查陽性?這些問題需要注意

除菌後

治療失敗的原因有哪些?

1。 HP對抗生素的耐藥●●

該因素為目前影響抗HP治療失敗的主要原因。

根據《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》,Hp原發耐藥率:克拉黴素為20%~50%,甲硝唑為40%~70%,左氧氟沙星為20%~50%,克拉黴素和甲硝唑雙重耐藥率>25%。

總體上,這些抗生素的耐藥率已很高,但存在一定的地區差異。

上海地區幽門螺桿菌從2000年到2009年對克拉黴素(8。6%和20。7%)和左氧氟沙星(10。3%和32。5%)的耐藥率都逐年上升。而2005年分離出的幽門螺桿菌只有一株對四環素耐藥,所有菌株對阿莫西林和呋喃唑酮敏感。

發達地區對克拉黴素和左氧氟沙星的耐藥率相對高於邊遠地區。

甲硝唑的耐藥性都很高,地區之間差異很小。

目前我國幽門螺旋桿菌對阿莫西林(0~5%)、四環素(0~5%)和呋喃唑酮(0~1%)的耐藥率仍很低 。

2。質子泵抑制劑的抑酸效果差異 ●●

質子泵抑制劑(PPI)在根除Hp治療中的主要作用是抑制胃酸分泌,增加抗生素化學穩定性和提高胃液內抗生素濃度從而增強抗生素的作用。PPI的抑酸效果不同對根除率也有顯著差異。選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多型性影響較小的PPI,可提高根除率。

奧美拉唑是第1代PPI,易受CYP2C19的代謝性影響,不能維持PPI的抑酸作用。艾司奧美拉唑為奧美拉唑的異構體,克服了奧美拉唑易代謝的影響。

新的鉀競爭酸阻斷劑沃諾拉贊(Vonoprazan,TAK-438)受CYP2C19基因多型性影響小,抑酸分泌作用更強,可進一步提高HP根除率。

3。 Hp相關因素●●

根據細胞毒素相關蛋白(Cag A)及空泡細胞毒素(Vac A)的表達不同,可將Hp基因分3型:I型(Cag A+、Vac A+),II型(Cag A-、Vac A-),中間型(Cag A-、Vac A+)或(Cag A+、Vac A-),I型基因的患者根除率明顯較高,Vac A對Hp根除率影響並不十分突出。

根據形態的不同,可將幽門螺旋桿菌分為兩種,一種是螺旋狀,另一種為球形體。

幽門螺旋桿菌經抗生素治療後,可以以球形形式在生物體中潛伏。球形狀的Hp特點是細胞黏附力低,尿素酶活性低和弱的炎症反應,所以它不容易被根治,這也是造成幽門螺旋桿菌反覆感染的原因之一。

4。 患者相關因素●●

臨床上經常碰到因為不夠重視、藥物不良反應嚴重而漏服、用藥未滿療程的病人,這是導致細菌耐藥的重要原因。

此外,很多病人無法在用藥期間戒菸、戒酒。吸菸可降低胃黏膜血流量,減少胃黏液分泌,從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量。吸菸還可刺激胃酸分泌,降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉黴素的療效。規範用藥方案是根除Hp的基石,殺菌“一次成功”對避免產生Hp耐藥是非常關鍵的。

哪些病人需要殺菌?

儘管Hp感染者中多數並無臨床症狀和併發症,僅有15%~20%可能發生消化性潰瘍,5%~10%發生Hp相關消化不良,約 1% 有發生胃惡性腫瘤(胃癌、MALT淋巴瘤)的風險。但所有感染者幾乎都存在慢性活動性胃炎並且不正規殺菌不可能自行清除(部分兒童除外),並且Hp感染可以在人→人之間傳播,因此Hp根除治療物件可擴充套件至無症狀者。

下圖為《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦的Hp根除指徵:

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哪些人群不建議根除治療?

伴發嚴重疾病的患者:比如惡性腫瘤、肝/腎/心等重要臟器功能衰竭等。

高齡老人:一般Hp根除後10年收益最大。具體多少年齡以上不需要根除Hp,目前尚無定論。胃癌發病高峰是40歲~80歲,如果患者是70歲,全身重要臟器無嚴重疾病,根除Hp對防止其胃癌發生仍然是有益的。

14歲以下兒童:兒童和青少年感染者很少會因為Hp感染髮生嚴重疾病,部分兒童感染者可以自行清除,14歲以下兒童服藥依從性差,並且進行Hp治療可能會對其免疫系統的發育造成影響。因此不主張對無症狀的兒童進行Hp的檢測和清除治療。

如何治療幽門螺桿菌

01

目前推薦的規範HP抗菌方案

目前推薦鉍劑四聯(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經驗性根除Hp治療方案。

2017版《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦了7種鉍劑四聯方案(下圖),除含左氧氟沙星的方案(作為補救治療備選)外,方案不分一線和二線。

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02

藥物的選擇

根除方案中抗生素組合的選擇應參考當地人群中監測的Hp耐藥率和個人抗生素使用史:曾經應用過克拉黴素、喹諾酮類藥物和甲硝唑者,其感染的Hp有潛在耐藥可能。

此外,方案的選擇應該權衡療效、費用、潛在不良反應和藥物可獲得性,做出個體化抉擇。

鉍劑作用:對耐藥菌株能增加30%~40%的根除率。此外,鉍劑不耐藥,且短期應用安全性高,治療失敗後抗生素選擇餘地大。因此,現在的指南推薦應用包含鉍劑的四聯方案,療程14天。

首次抗菌治療失敗後,補救方案的選擇不重複原方案,有條件者可進行藥敏試驗制定個體化用藥方案。

參考文獻

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文案 / 冷株贇

排版 / 趙子櫻

稽核 / 王 玉

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