中國2020年痔病治療指南解讀(二)

器械治療

套扎治療

保守治療無效的I~III度內痔患者和不願意接受手術治療或存在手術禁忌症的IV度內痔患者,建議採用膠圈套扎法,也可考慮注射療法,如消痔靈、 芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等。

RBL是應用橡膠圈對內痔進行彈性結紮的一種方法,透過器械將小型膠圈套紮在內痔的基底部,通常位於齒狀線上方的不敏感區域,利用膠圈持續的彈性束扎力來阻斷內痔的血液供給,造成組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜的脫落,壞死的組織通常會在術後7~10天內脫落。RBL對I~III度內痔患者的治療效果均優於硬化劑注射療法,與硬化劑注射療法和紅外線療法相比,接受RBL治療的患者複發率更低,成本更低,生活質量更高;大部分患者透過進一步的套扎手術獲得治癒,且重複套扎仍具有成本效益。

中國2020年痔病治療指南解讀(二)

解讀:內痔、混合痔內痔部分治療的首選:療效更佳、復發更低、成本更低、生活質量更高。缺點是會復發,但可重複套扎。

禁忌症:(1)凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物;(2)血栓性外痔;(3)嚴重免疫功能缺陷;(4)直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變,如肛門直腸敗血症、肛瘻、膿腫和瘻管、結腸炎、結直腸腫瘤;(5) 有盆腔放療史;(6) 近3個月內有行硬化劑注射治療史;(7) 妊娠期婦女;(8) 糖尿病患者。

注射療法

注射療法的基本原理是透過將藥物注射到痔組織內及周圍組織中,從而誘發痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等。常用的注射藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。

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95%乙醇和 5%石碳酸杏仁油的治癒率高但併發症多,15%氯化鈉溶液和 50%葡萄糖注射液的併發症少但治癒率低,芍倍和消痔靈注射液的治療效果好且併發症少,但對注射技術的要求較高。綜上所述,芍倍注射療法適用於I~III度內痔和靜脈曲張性混合痔患者,該方法與消痔靈注射法的近、遠期療效相似甚至更好,且芍倍注射療法發生不良反應的風險可能更低。

芍倍禁忌症:(1)纖維化明顯的內痔;(2) 結締組織性外痔和血栓性外痔; (3) 妊娠期婦女;(4)處於肛管急性炎性期或合併炎性腸病;(5) 對芍倍注射液過敏;(6)合併嚴重的高血壓病,心、肝、腎等臟器疾病,病情不穩定。

手術治療

10。 保守治療和/或器械治療沒有取得可接受結果的I~III痔患者或願意接受手術治療的 IV度痔患者,可考慮手術治療。

11。 醫師在術前應與患者討論每種手術療法的優缺點,在綜合考慮患者意見、操作可行性和進一步操作的適用性後,選擇最佳的手術療法;

12。 痔切除術適用於III~IV度內痔、外痔或合併有脫垂的混合痔患者;

13。 吻合器痔切除固定術適用於環狀脫垂的III ~IV度內痔和反覆出血的II度內痔;

14。THD適用於II~III度內痔患者。

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痔切除術

傳統的痔切除方法,採用的主要是外剝內扎術。分為開放式和閉合式兩種手術型別。其最具代表性的術式為Milli-gan-Morgan手術 (創面開放式) 和Ferguson手術(創面閉合式)。

該方法治療效果明確,成功率較高,仍然是III~IV度痔患者的首選手術療法和“金標準術式”。

痔切除術的長期療效更好、需要再次治療的患者比例較低,但術後疼痛更嚴重、併發症風險更高、休假時間更長,肛門狹窄、術後大出血、尿失禁在該手術中更為常見。

對於RBL治療後復發的痔患者和願意接受手術的III~IV 度痔患者,推薦行痔切除術。

吻合器痔切除術 (SH)

SH是一種利用圓形吻合器經肛門環形切除齒狀線近端黏膜下層組織,從而引起肛墊側移和供血動脈中斷的一種手術技術。

SH相比RBL,其術後恢復時間較長,但其1年內的複發率較低,應優先考慮進行RBL,RBL治療後復發則可考慮行SH。

經肛痔動脈結紮術(THD)

THD 透過結紮阻斷供應痔核的動脈血管,阻斷痔供血,從而促使痔組織萎縮並減輕痔脫垂症狀。

與痔切除術相比,THD具有減輕術後疼痛和快速恢復工作能力的優勢,但術後複發率較高。

相比開放或閉合式痔切除術,THD術後出血少,需要再次急診手術干預的患者數量顯著降低,恢復更快,但複發率較高。THD 結合黏膜固定術 (THD with muco-pexy,THDm) 能夠降低術後複發率。

綜上所述,相比痔切除術和SH,THD術後患者疼痛輕,但與痔切除術相比,THD複發率較高,尤其是對於IV度痔患者,結合黏膜固定術能夠降低術後複發率。

解讀:藥物和保守治療無效,首選套扎,次選注射,器械治療無效則考慮手術治療。

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