如何識別替諾福韋的腎損害

如何識別替諾福韋的腎損害

今日上午平臺上有朋友問我,“我吃替諾福韋2年了,現在肝功能正常,病毒陰性,大三陽也已經轉為小三陽了,這邊醫生叫我繼續吃藥,還不到停藥的時候。我現在好擔心替諾福韋對腎臟的損傷,身邊有朋友出現了這藥的腎損害,都換藥了。我好糾結,肝病還沒治好,腎臟搞不好又出現問題。請問您,替諾福韋為什麼對腎臟有損傷,我應該怎麼做可以減少替諾福韋的腎損傷?”

要回答這個問題,我們應先簡要說下替諾福韋(TDF)對慢性乙肝病毒(HBV)感染患者的腎損害。

現在的研究表明,TDF在有效抑制HBV複製的同時,還能刺激患者免疫應答,現在已經廣泛地應用於慢乙肝患者的抗病毒治療中。在慢性乙肝人群中TDF致腎功能不全的報道很少出現,其中對於兒童、老年人、體質較差者以及有既往腎功能損傷史的慢乙肝患者,服用TDF後腎功能損傷發生機率有較大提高。我這邊的患者出現的藥物性腎損傷基本都是少數發生的腎臟不良事件,還是存在於有基礎腎臟疾病的患者中。

如何識別替諾福韋的腎損害

TDF是如何引起腎損害的呢?

TDF的血漿半衰期(17小時)和細胞內半衰期(大於或等於60小時)較長,大多經腎小球濾過和腎小管分泌入尿液排洩,是構成其腎毒性的基礎;TDF引起腎損害的具體機制尚不清楚,國內外文獻報道的TDF可能引起細胞毒性的機制有:TDF對線粒體的毒性和對正常功能腎小管細胞的干擾。其中近端腎小管上皮細胞是TDF作用的主要靶點,DF對轉運蛋白的影響,反映在TDF對轉運蛋白有濃度效應的抑制作用。近端小管上皮細胞的損傷影響其重吸收功能。持續的腎小管損傷可使得腎小管細胞損失,進而出現GFR降低。

我們要如何做好TDF相關性腎損害的防治措施呢?

最重要的是知曉相關危險因素,選擇適當的監測指標、監測頻率以及最合適的監測時間。

相關危險因素有哪些呢?相關研究表明,造成TDF腎毒性的危險因素有:年齡的增加、低體重、治療前高肌酐水平、存在基礎疾病(如糖尿病、高血壓、合併丙型肝炎病毒感染)以及其他抗病毒藥物的聯合使用等。

選擇適當的監測指標的意思就是做哪些檢查更好呢?TDF腎毒性的主要作用靶點在近端小管,尿視黃醇結合蛋白和β2微球蛋白是腎小管功能障礙最敏感的標誌物。磷酸鹽增加也能反映近端腎小管功能情況,雖然其靈敏度不及腎小管分泌的蛋白,但簡單易行。在臨床中,

24小時尿液β2微球蛋白和血磷的測定是不錯的選擇

如何識別替諾福韋的腎損害

如何選擇合適的監測頻率和時間呢?

首先在使用TDF前,建議監測肌酐及腎小球濾過率,同時,根據自身的腎臟狀況,

每3〜6個月監測肌酐、腎小球濾過率及磷酸鹽(可以做血磷檢查)的水平

。目前國內外長期隨訪的資料顯示,TDF對腎功能的影響在治療的

第一年

比較突出。

還有研究表明,患者肌酐增加及內生肌酐清除率下降最顯著的時段是在開始治療的第4周。據此,建議使用TDF的朋友在用藥的

第4周

檢測腎功能,如果出現腎損傷或尿液檢查異常,需要增加檢測頻率,最好在醫生的指導下進行。

在替諾福韋發生腎損害、或個別患者某時間段不能耐受時,可以暫時換用恩替卡韋幾個月,恩替卡韋是替諾福韋最好的緩衝藥。每3個月檢查24小時尿液β2微球蛋白,如果這一蛋白增高,換用恩替卡韋3個月複查後大都可以正常,我們再換回替諾福韋或再調整治療方案。

如何識別替諾福韋的腎損害

頂部