半年2次心梗,是什麼讓復發鑽了空子?支架術後患者該早點知道

按時吃藥、堅持鍛鍊、不吸菸、不喝酒,

半年內再次出現心梗。

劉女士半年前心梗做了支架,術後一直使用阿司匹林+氯吡格雷的雙抗藥物來預防血栓,但是半年後醫生再次在病房裡見到了劉女士,她再次心梗入院治療,而劉女士本人說到這第二次心梗也是萬分不解,她平時既不抽菸,也不喝酒,好好治療、堅持鍛鍊,就是這樣一個模範患者怎麼能這麼快又被心梗找上了呢?

醫生幾經檢查,才發現了劉女士再次心梗的元兇,問題就出在支架患者術後常用的氯吡格雷。接下來讓我們一起揭開這個元兇的面紗。

氯吡格雷為什麼成為再次心梗的元兇?

由於氯吡格雷具有良好的安全性和快速抑制血小板聚集的優點,目前已成為冠心病患者經皮介入手術及急性冠脈綜合徵患者的主要藥物之一。

然而,很多患者想不到的是這樣一個抗血小板聚集的藥物竟成了再次心梗的元兇。這種在足量規範化使用氯吡格雷情況下,仍出現心血管不良事件,實驗室檢查發現氯吡格雷存在反應性低甚至無反應的現象,臨床上稱為

氯吡格雷抵抗

。雖然目前很多研究證實氯吡格雷抵抗的存在,但是國際上缺乏公認的一致性標準,這導致各家報道也不盡一致,其總體發生率波動於4。2%-31%[1]。

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“失效的氯吡格雷”如何讓心梗再次上門?

對於做過支架的冠心病患者而言,支架畢竟是個“異物”,人體還是很“排斥”的,這也導致區域性很容易形成血栓,再次堵塞血管,所以支架術後常規會聯合應用阿司匹林+氯吡格雷兩種不同的抗血小板聚集藥物,它倆透過完全不同的作用途徑達到強效抗血栓作用。

然而,當氯吡格雷出現抵抗時,它抗血小板的作用將會下降甚至無作用,這樣單純靠阿司匹林抗血小板聚集強度就相對偏弱,往往達不到支架術後抗血小板的要求,久之就會出現支架內血栓、心梗再次發生。國內外多項研究也證實,“失效的氯吡格雷”會使心血管不良事件發生率增加[2]。

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如何知道自己吃的氯吡格雷有沒有效?

氯吡格雷主要是透過抑制二磷酸腺苷誘導的血小板聚集,所以想要知道自己氯吡格雷有沒有效,可以透過檢測服用藥物後血小板功能來反映其作用強度,目前對氯吡格雷抵抗的檢測方法有很多種,而臨床上常用的主要有以下幾種方法:

1.血小板聚集功能實驗

透過往富含血小板的血漿中加入誘導劑(如二磷酸腺苷、膠原、花生四烯酸),促進血小板聚集,來繪製血小板聚集曲線,計算血小板凝集比例。該方法簡單易行,但易受吸菸、飲食、避孕藥等多種因素影響,重複性較差。

2.血栓彈力圖

血栓彈力圖是反應血液凝固動態變化全過程的指標,可定量檢測二磷酸腺苷、花生四烯酸啟用的血小板聚集對血凝塊形成的作用,計算血小板抑制率。

目前血栓彈力圖在冠心病抗栓治療、評估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面能夠起到不可替代的作用[3-4]。然而,就氯吡格雷抵抗而言,由於目前無一致性標準,血小板抑制率只能作為氯吡格雷抵抗的提示,並不能指導臨床治療。

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3. 基因檢測

基因的多型性是引起氯吡格雷抵抗內部因素中最重要的因素,目前發現很多基因與氯吡格雷抵抗相關,包括P2Y12基因多型性、CYP450系統基因多型性(CYP3A4、CYP2C19等 )、PON1基因多型性等,其中我國CYP2C19功能缺失基因攜帶者較西方多。對於高危患者可篩查相關基因指導抗血小板治療[5]。

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如果存在氯吡格雷抵抗該怎麼辦?

1.改善影響氯吡格雷抵抗的高危因素

生活中除了按醫囑規律足量用藥外,還應減少可能影響氯吡格雷抵抗的高危因素如:高血壓、肥胖、糖尿病、激素紊亂等。

2.增加氯吡格雷劑量

有研究研究認為雙倍劑量的氯吡格雷可改善CYP2C19缺陷基因雜合型患者的血小板聚集率。但是一定要在醫生指導下進行。

3.調整抗血小板藥物

對於氯吡格雷反應不佳者,可更換其他抗血小板藥物如替格瑞洛或普拉格雷,相較於氯吡格雷,它們抗血小板作用更強,但是價格較貴。

4.聯合其他抗血小板藥物

西洛他唑:抑制磷酸二酯酶活性,使血小板內環磷酸腺苷濃度上升,抑制血小板聚集。GP II b/III a受體括抗劑(如阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班):阻斷血小板活化、黏附、聚集的最後通路,作用強,它們是靜脈製劑,PCI術後可短期應用。

5.避免使用經 CYP2C19 代謝相關藥物

冠心病患者在使用雙抗治療的同時,部分患者會聯合使用奧美拉唑預防消化道出血,但研究表明此藥在肝臟經過 CYP2C19 和 CYP3A4 酶催化代謝,導致氯吡格雷與其競爭相同代謝途徑,導致氯吡格雷藥效下降。臨床上可改用藥物相互作用較輕的藥物如泮托拉唑或蘭索拉唑[2]。

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參考文獻:

[1] 摘自百度百科,氯吡格雷抵抗

[2] 高奕,喻卓。氯吡格雷抵抗機制及研究進展[J]。醫藥前沿,2020,28:15-18。

[3]田文單, 劉巍。 血栓彈力圖在心血管疾病中的應用價值。國際心血管病雜誌, 2012(01):39-40。

[4]陳杰。 血栓彈力圖在冠心病介入術後抗血小板治療中的應用效果[J]。 心血管病防治知識(下半月), 2019, 009(029):21-22。

[5]唐曉芳, 袁晉青。 氯吡格雷抵抗基因多型性的研究現狀[J]。 心血管病學進展, 2010(02):165-168。

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