為了進一步規範頸椎病的診斷及臨床治療,中華外科雜誌編輯部組織有關專家,在《中華外科雜誌》分別於1984年、1992年和2008年發表的頸椎病專題座談會紀要有關內容的基礎上,根據近年來國內外相關研究的進展並結合具體臨床實際,
對於頸椎病的分型、診斷及非手術治療、手術治療及圍手術期管理問題進行了深入入研討
。經過2年時間的多次專題討論並在較大範圍內反覆徵求意見,形成了此最新的(2018)頸椎病相關問題專家共識。
此共識
明確了頸椎病的定義及診斷原則
,
對頸椎病的分型及診斷標準進行了修訂和完善
,對於治療若干爭議問題,提出了原則性、方向性的建議,但也明確指出,此共識
僅作為學術性指導意見
。
頸椎病的定義
頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構(神經、血管等)並出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病。
這一定義包含以下基本內容:
1、
頸椎椎間盤退變或椎間關節退變;
2、病理改變累及周圍組織;
3、出現相應的臨床症狀和體徵;
4、有相應的影像學改變。
頸椎病的診斷原則
必須同時具備下列條件方可確立頸椎病的診斷:
1、具有頸椎病的臨床表現。
2、影像學顯示頸椎椎間盤或椎間關節有退行性改變。
3、有相應的影像學依據,即影像學所見能夠解釋臨床表現。
各種影像學徵象對於頸椎病的診斷具有重要參考價值,但僅有影像學檢查所見的頸椎退行性改變而無頸椎病臨床症狀者,不應診斷為頸椎病
。
頸椎病的分型
根據不同組織結構受累而出現的不同臨床表現,可將頸椎病分為
頸型、神經根型、脊髓型和其他型
。其中其他型涵蓋既往分型中的椎動脈型、交感型頸椎病。
(
我個人認為,這種分型是一種進步,逐漸淡化沒有明確病因及發病機制的椎動脈型和交感型頸椎病的診斷,並逐步與國外主流頸椎病分型接軌)
。
頸椎病的非手術治療
一、合乎生理要求的生活和工作體位是
防治頸椎病的基本前提
,應避免高枕、長時間低頭等不良習慣。
二、非手術治療應視為頸型、神經根型以及其他型頸椎病的
首選和基本療法
。
三、非手術治療的基本療法及應用原則
1、
頭頸牽引
:以安全、有效為前提,
強調小重量、長時間、緩慢、持續的原則
。牽引重量為患者體重的1/12~1/14,可在牽引下進行頸背部肌肉鍛鍊。
2、
物理治療
:頸託制動、熱療、電療等治療方法,可能有助於改善症狀。
3、
運動療法
:適度運動有利於頸椎康復,但不提倡使頸椎過度活動的高強度運動。
4、
藥物療法
:非甾體類抗炎藥物、神經營養藥物及骨骼肌鬆弛類藥物有助於緩解症狀。
5、
傳統醫學
:可予以適度按摩,但應
慎重操作
。手法治療頸椎病(特別是旋轉手法)有造成脊髓損傷的風險,應
謹慎應用
。
頸椎病手術治療
一、基本原則
1、手術治療的
主要目的
是
中止頸椎病相關病理變化對神經組織造成的持續性和進行性損害
。
2、嚴格掌握手術指徵,嚴格遵循手術操作規範;
3、根據不同的病情選擇適當的手術方式;
4、
頸椎病手術治療以充分減壓、重建頸椎生理曲度和椎間高度為核心
,同時強調兼顧重建頸椎穩定性及生理平衡。
二、適應證
1、頸型頸椎病
以正規、系統的非手術治療為首選療法
。
對於疼痛反覆發作、嚴重影響日常生活和工作的患者,可以考慮採用區域性封閉或射頻治療等有創治療方法。
除非同時具備以下條件,否則不建議採取手術治療:(1)長期正規、系統的非手術治療無效;(2)影像學檢查有明確的病理表現(如頸椎區域性不穩等);(3)責任病變部位明確。
2.神經根型頸椎病
原則上採取非手術治療
。
對於具有下列情況之一的患者可採取手術治療:
a。經3個月以上正規、系統的非手術治療無效,或非手術治療雖然有效但症狀反覆發作。嚴重影響日常生活和工作。
b。持續劇烈的頸肩臂部神經根性疼痛且有與之相符的影像學徵象,保守治療無效。嚴重影響日常生活和工作。
c。因受累神經根壓迫導致所支配的肌群出現肌力減退、肌肉萎縮。
3.脊髓型頸椎病
凡已確診的脊髓型頸椎病患者,如無手術禁忌證,原則上應手術治療
。對於症狀呈進行性加重的患者,應儘早手術治療。
對於採用保守治療的脊髓型頸椎病患者,出現以下情況時可
中止保守治療轉為手術治療
:伴有嚴重椎管狹窄,椎管佔位率>50%;頸椎區域性不穩;頸椎區域性後凸:MRI T2WI高訊號。
4.其他型頸椎病
a。對於存在眩暈、耳鳴、視物模糊、手部麻木、聽力障礙、心動過速等自主神經症狀的頸椎病患者,由於其病因和發病機制尚不明確,應
慎重選擇手術治療
。
b。頸椎病患者如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞嚥困難,經非手術療法無效者,應手術切除骨贅。
三、手術入路選擇
一般情況下,對於致壓物位於椎管前方的患者,應選擇頸椎前入路手術;對於致壓物位於椎管後方的患者,應選擇頸椎後入路手術;對於椎管前方致壓物廣泛、脊髓前方和後方均受壓並且壓迫過重、前入路減壓風險較大的患者,可根據不同病情選擇後入路手術,或者先行後入路再行前入路分期手術,或者一期後-前聯合入路手術。
a。
前入路手術的主要特點是
:(1)該人路為經內臟鞘和血管鞘間隙人路,創傷小、出血少,顯露方便;(2)減壓直接、徹底;(3)利於恢復頸椎椎間隙高度、頸椎生理曲度及椎管內徑;(4)頸椎融合節段可獲得良好的即刻穩定。
常用術式包括:ACDF、ACCF、TDR
。
b。
後入路手術的主要特點是:
在儘可能減少頸椎後部結構損傷的前提下,直接擴大椎管,直接解除脊髓後方的壓迫,並透過脊髓向後漂移實現脊髓前方的間接減壓。
後人路手術主要用於多節段脊髓型頸椎病(包括伴有多節段後縱韌帶骨化)患者或合併發育性、繼發性椎管狹窄症的頸椎病患者
。
常用的術式包括:椎管擴大椎板成形術(單開門、雙開門),椎板切除+側塊螺釘固定或椎弓根螺釘固定等
。
c。
一期後-前聯合入路手術
主要用於頸脊髓前方和後方均存在嚴重壓迫、同時合併頸椎椎管狹窄(椎管侵佔率≥50%)的患者,其特點是可以從前後兩個方向同時直接減壓。需要指出的是,由於
該術式創傷較大,手術風險較高,因此應謹慎採用
。
四、病情評估和療效評價
推薦採用國際通行的評價標準,包括日本骨科學會頸椎病療效評定標準(JOA)、視覺模擬評分法(VAS)、頸椎功能障礙指數評分量表(NDI)等。
五、圍手術期管理
a。對於擬行多節段頸椎前入路手術的患者或頸部粗短的患者,
術前應進行氣管推移訓練
。
b。頸椎前入路手術推薦使用
椎間撐開器
:頸椎後入路手術推薦使用
Mayfield頭架
。
c。推薦使用
雙極電凝
進行術中止血。
d。頸椎前人路或後人路手術完成後,建議
常規放置引流管
。
e。不論是頸椎前人路還是後入路手術患者,可
酌情建議術後佩戴頸託短期固定
。
f。頸椎前入路手術患者,如術後切口腫脹明顯和(或)患者主訴頸部有憋脹感,應立即除外切口內血腫的可能,必要時可拆除縫合線,
以防因椎前血腫壓迫氣管導致窒息
。
g。不論是頸椎前人路手術患者還是後入路手術患者,如術後出現不明原因的四肢麻木、無力症狀的加重,或者症狀減輕後再次出現,應當考慮椎管內血腫壓迫脊髓的可能。
一般情況下,6h內進行血腫清除、脊髓減壓,可獲得良好療效
。
h。頸前路如患者術後出現發熱、頸部疼痛、頸前腫脹、手術切口有分泌物、進食後有食物殘渣從切口處溢位,應高度懷疑
食管瘻
,
需儘快進行上消化道造影或胃鏡檢查明確診斷
。
i。如果術中出現硬脊膜損傷,
應儘量修補硬脊膜破口
。對於無法修補或術後出現腦脊液漏的患者,應注意維持出人量平衡。特別是維持正常的清蛋白和電解質水平,可適當延長引流管留置時間。
嚴重者可行腰大池引流術
。
j。對於
頸椎術後節段性神經根麻痺導致神經根功能障礙
(例如C5神經根麻痺導致三角肌功能障礙)的患者,經複查CT、MRI排除門軸折斷、內固定位置不佳等手術原因造成的器質性因素後,
建議進行神經營養治療、肌電刺激及康復治療
,
絕大多數患者可以獲得良好預後
。
k。頸椎前入路手術患者術後出現聲音嘶啞或飲水嗆咳,多為術中喉返神經和喉上神經受到牽拉所致,
多可自行恢復
。
參考文獻:
1。 中華外科雜誌,2018,56(6):401-402。
2。 中華外科雜誌,2018,56(12):881-884。
作者簡介:李永超,同濟大學醫學院博士在讀,師從彭寶淦、譚軍、龐曉東教授。Spine脊柱微信公眾號發起者。
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