預防房顫腦卒中,規範抗凝是關鍵

心房顫動(房顫)導致的腦卒中及體迴圈栓塞事件,常可危及生命並嚴重影響患者生存質量。因此,預防房顫相關腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內容。那麼,針對中國人群的特點,房顫患者卒中預防有何治療規範?本文根據最新發布的中國房顫患者卒中預防規範,精煉重點知識,以供學習。

一、房顫腦卒中預防的總體治療建議

Ⅰ類推薦:

(1)根據發生血栓栓塞風險選擇抗栓治療(ⅠB)。

(2)CHA2DS2-VASc評分≥2(男性)或≥3(女性),在充分風險評估並與患者溝通後可選擇:①非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOACs)(ⅠA);②華法林(INR 2。0~3。0,ⅠA)。

(3)有抗凝治療適應證,在使用華法林治療時難以控制INR達到目標治療範圍(2。0~3。0)或不能常規監測國際標準化比值(INR)(每月至少1次)、或華法林嚴重不良反應及其他禁忌時,可選用NOACs(ⅠA)。

(4)機械瓣術後/風溼性二尖瓣狹窄,建議應用華法林抗凝,INR目標值根據瓣膜型別及部位來決定(ⅠB)。

(5)使用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑前應評估腎功能,此後每年至少1次重新評估(ⅠB)。

(6)定期再評估腦卒中和出血的風險及藥物的副作用,並據此調整原抗凝治療方案(ⅠC)。

Ⅱa類推薦:

(1)有抗凝治療適應證,顱內出血風險較高的患者,可選NOACs(ⅡaB)。

(2)有抗凝治療適應證,伴終末期腎病[肌酐清除率(CrCl)<15 ml/min]或透析治療的患者,可用華法林抗凝(ⅡaB)。

Ⅱb類推薦:

有抗凝治療適應證,但不適合長期規範抗凝治療;或長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件,可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞(ⅡbC)。

Ⅲ類推薦:

(1)服用華法林後,INR控制較好,且無明顯副作用,應推薦繼續使用華法林而無必要更換為NOACs(ⅢC)。

(2)對嚴重腎功能損害(CrCl<15 ml/min)者,不應使用NOACs(ⅢC)。

二、房顫患者腦卒中風險評估與抗凝策略

1.非瓣膜病房顫患者

目前推薦採用CHA2DS2-VASC評分系統進行評估(表1)。其中,男性評分≥2分、女性評分≥3分,推薦抗凝治療;評分為1分(除外女性性別得分)者,根據獲益與風險衡量,可考慮採用口服抗凝藥;若評分為0分,不用抗凝及抗血小板藥物。

表1:CHA2DS2-VASC評分系統

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2.瓣膜病房顫患者

瓣膜病房顫定義為風溼性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術後、或二尖瓣修復術後合併的房顫。瓣膜病房顫是栓塞的主要危險因素,具有明確抗凝適應證,無需再進行栓塞危險因素評分。

3.有出血風險患者

在抗凝治療前及治療中,可根據出血危險評估表對患者出血風險動態評估,確定相應的治療方案(表2)。

表2:出血危險因素

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三、抗凝藥物選擇

抗凝藥的選擇需根據相應的適應證、產品特徵與患者相關的臨床因素,同時也要考慮患者的意願。

華法林是房顫腦卒中預防及治療的有效藥物,在瓣膜病房顫中是標準治療藥物。具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者,華法林或NOACs均可選用,但優先推薦NOACs。

此外,NOACs特別適用於亞洲人群,也可用於華法林治療INR控制不理想時。可根據SAMe-TT2R2積分選擇NOACs或華法林(表3),0~2分的患者可應用華法林治療,>2分時更換為NOACs。

表3:SAMe-TT2R2積分

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四、華法林抗凝治療

1.初始劑量

建議中國人的初始劑量為1~3 mg(國內華法林主要的劑型為2。5 mg和3 mg),可在2~4周達到目標範圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝,給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上,在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,當INR達到目標範圍後,停用普通肝素或低分子肝素。

中國人的平均華法林劑量低於西方人,在房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值3 mg。故為減少過度抗凝,通常不建議給予負荷劑量。同時,隨華法林劑量不同,大約口服2~7天后開始出現抗凝作用。

2.劑量調整

初始劑量治療1周INR不達標時,可按照原劑量5%~15%的幅度調整劑量並連續(每3~5天)監測INR,直至其達到目標值(INR 2。0~3。0)。

一次INR輕度升高或降低可不急於改變劑量,但應尋找原因,並在短期內複查。如果兩次INR位於目標範圍之外應調整劑量,可升高或降低原劑量的5%~15%,調整劑量後注意加強監測。華法林劑量調整幅度較小時,可以採用計算每週劑量,比調整每日劑量更為精確。

下列情況暫不宜應用華法林:①圍術期(含眼科與口腔科手術)或外傷;②明顯肝、腎功能損害;③中重度高血壓(血壓≥160/100 mmHg);④凝血功能障礙伴有出血傾向;⑤活動性消化性潰瘍;⑥兩週之內大面積缺血性腦卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。

五、NOACs抗凝治療

1.適用人群

NOACs適用於非瓣膜病房顫患者,而房顫合併瓣膜病患者使用NOACs的適應證與禁忌證如表4。

表4:NOACs的適應證和禁忌證

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2.起始用藥和劑量選擇

(1)所有患者在開始服用NOACs之前,都應進行CHA2DS2-VASc評分、出血危險因素評估,對抗凝治療適應證及出血風險進行評估。

(2)根據患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類;要按照我國食品藥品監督管理局批准的適應證使用;應給患者建立服藥卡片,以利於抗凝管理。

(3)用藥前應進行必要的檢查,特別是血常規、凝血指標和肝腎功能。

(4)應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中所證實的有效劑量,即達比加群酯每次150 mg、每日2次或每次110 mg、每日2次,利伐沙班每次20 mg、每日1次,阿派沙班每次5 mg、每日2次,艾多沙班每次60 mg、每日1次。

(5)以下情況應考慮使用低劑量:①高齡(>80歲),或CrCl 30~49 ml/min,或出血風險高,或同時使用有相互作用的藥物(如維拉帕米)者,達比加群酯應使用每次110 mg、每日2次;②對CrCl 30~49 ml/min,或出血評分高者,利伐沙班應使用每次15 mg、每日1次;③具備高齡(>80歲)、血肌酐≥1。5 mg(133 μmol/L)、體重≤60 kg其中2項者,阿派沙班應使用每次2。5 mg、每日2次;④對CrCl 15~49 ml/min者,艾多沙班應使用每次30 mg、每日1次;⑤其他出血高危的患者;⑥因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。

(6)已經使用華法林抗凝治療的患者,停用華法林後,若INR<2。0,可立即換用NOACs;INR 2。0~2。5之間,最好第2天給藥;INR>2。5,應監測INR變化,待INR<2。5後按上述辦法換藥。

六、抗血小板治療

不主張用抗血小板製劑作為房顫腦卒中預防。

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