急性肺動脈栓塞和冠心病的鑑別方法

急性肺動脈栓塞和冠心病的鑑別方法

急性肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱,急性肺栓塞和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病都是心內科的多發病,前者在臨床上比較難以識別,診斷方面也相對困難。由於兩種疾病在臨床表現、心電圖特點及部分輔助檢查方面存在相似之處,容易造成臨床上的誤診,本文就急性肺栓塞和冠心病(心絞痛和心肌梗死)的鑑別加以闡述,供大家參考。

臨床表現

急性肺栓塞

血栓堵塞肺動脈及其分支,由於血運不暢,患者出現

胸部疼痛不適,呼吸困難

。患者的胸痛部位以腋下前胸區尤為顯著,為壓迫性、鈍痛,部分患者出現夾板感。在患者深呼吸、劇烈咳嗽及變換體位等情況,疼痛程度加劇,這種疼痛不能因為患者休息或服用硝酸酯類藥物而緩解。

急性肺栓塞患者亦可出現

氣短、呼吸困難,呼吸頻率增加,淺而快,40~50次/分

。呼吸困難的持續時間和血栓的大小有關,栓子較大,呼吸困難嚴重且持續時間較長,反之則較症狀較輕且時間短。

急性肺栓塞患者的栓塞面積較大,病情危重的情況下,患者的血液動力學儲備嚴重降低,患者可能會出現

低血壓和休克

,雖然這種情況在臨床上較為少見,需引起廣大臨床醫生的重視。

除了上述臨床表現以外,急性肺栓塞患者可能會出現

胸腔積液和下肢水腫

,胸腔積液多

以滲出液為主

,多位於患側或胸腔兩側不對稱,疾病早期可聞及胸膜摩擦音。由於患者的栓子多來源於下肢深靜脈,因此,患者的患肢可能出現疼痛,腫脹等表現。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

對於冠心病患者而言,如果患者的疾病型別是心絞痛,

在體力活動或情緒激動的情況下,可出現胸悶不適,伴有壓迫感和緊縮感

,胸骨後和心前區的疼痛感覺尤為強烈,在患者休息或服用硝酸酯類的情況下,心絞痛將會得到較為明顯的緩解。

如果患者的

疼痛性質劇烈,持續的時間較長,伴有煩躁不安、頻死感

,可能是患者的心肌缺血缺氧嚴重,出現了心肌梗死。心肌梗死患者可能會出現低血壓,甚至休克的表現,這種情況下,硝酸酯類藥物已經不再有效,及時應用擴張血管、強心及利尿藥物等,患者的症狀將會得到顯著緩解。

部分心肌梗死患者發生了

急性心力衰竭時,可出現胸腔積液,以漏出液為主

,積液位置多位於右側胸腔,部分患者亦可出現心包摩擦音,其下肢水腫症狀多不明顯。

輔助檢查

1

心電圖

急性肺栓塞和冠心病的心電圖有比較多的重疊現象。臨床實踐發現,急性肺栓塞患者的入院心電圖均有V1~V4導聯T波倒置,T波倒置常見於Ⅱ、Ⅲ、avF、V1、和V2導聯,而少見於Ⅰ、avL和V3~V6導聯(P<0。05)。

部分肺栓塞患者可能出現S

1

Q

T

徵,此類表現是急性肺栓塞的“經典”表現,呈一過性,持續時間短暫,它同時出現但

並不常見

,多常見於危重病例。

但是肺栓塞的心電圖不具有特異性,且S

1

Q

T

徵多不同時出現,只有重症肺栓塞有相對特異表現,故心電圖對於肺栓塞的診斷價值在於便捷、快速、廉價,用於初步識別,更多的還是要結合病人病史、症狀體徵及其他輔助檢查綜合鑑別診斷。

冠心病的臨床分型是以世界衛生組織(WHO)的分型為標準,包括心絞痛、心肌梗塞和猝死。本文以心絞痛和心肌梗死為重點與急性肺栓塞進行鑑別,心絞痛和心肌梗死的心電圖特點如下:

心絞痛

1、ST段下降:

ST段呈水平型、下斜型或低垂型下降≥0。1mv。原有ST段下降者,在原有的基礎上再下降≥0。10mv。可伴有或無ST段延長。

2、T波倒置:

心絞痛症狀發作時,僅出現一過性缺血性T波倒置。

3、ST-T改變:

缺血區域的導聯上出現ST段下降,提示心內膜下心肌損傷;T波倒置提示心肌缺血靠近心內膜。ST段下降的導聯上T波高聳直立。

心肌梗死

1、超急性期:

患者心電圖可出現T波高聳或S-T段斜行急劇上升,不出現異常Q波。

2、急性期:

S-T段逐漸升高呈弓背型,並可與T波融合成單向曲線,可出現異常Q波,繼而S-T逐漸下降至等電位線,直立T波開始倒置並逐漸加深。

3、亞急性期:

梗死後數週至數月,抬高的S-T已經基本恢復,壞死型Q波持續存在,此期主要表現為缺血型T波的動態變化。

4、癒合期:

常出現與心梗後3~6個月或更久,S-T段與T波不在變化,常遺留壞死型Q波。

除了上述心電圖特點之外,冠心病的心電圖動態變化還可能包括中後期病理性Q波、冠狀T波以及新出現完全性左束支傳導阻滯、致死性的心律失常等。

2

胸部X線平片

急性肺栓塞

患者多

有特異表現,但缺乏特異性

,其胸片可見肺實質、肺門動脈增大,栓塞同側膈肌升高,肺栓塞典型陰影呈將截斷的椎體形陰影,楔形實質及Hampton峰。部分患者的胸片提示栓塞徵象,包括區域性肺血減少,分佈不均,或有肺陰影、胸腔積液等。

冠心病

大部分冠心病患者的胸片沒有異常

,如果冠心病患者伴有心功能損傷,可能其胸片上會顯示肺部淤血改變,但是這種徵象與急性肺栓塞誘發的肺部血供減少和分佈均勻存在很大的差別。

3

超聲心動圖

超聲心動圖可以發現急性肺栓塞(多為大面積肺栓塞)所引起的右心功能不全,主要表現為

右心室增大、右心室短徑/左心室短徑的增大、右心室活動度下降、室間隔的移位和矛盾運動及三尖瓣反流等

超聲心動圖能夠發現急性肺栓塞的徵象,包括

主肺動脈和左右肺動脈主幹內血栓回聲、右房和右室的栓子及近端下肢靜脈內血栓等

;超聲心動圖可以根據上述徵象來評價肺栓塞的嚴重性,為肺栓塞的合理治療提供證據。

就冠心病患者而言,超聲心動圖能夠直接檢測患者

心室腔的大小、心室壁的厚度及左心室射血分數減低等

。因此,臨床醫生可以透過超聲心動圖確診或排除其他心血管疾病,例如,心肌梗死、擴張型心肌病及充血性心衰等。

需要強調的是,超聲心動圖具有價格低廉、安全且無創及易於重複操作等優點,在診斷急性肺栓塞過程中具有較高的使用價值。

肺栓塞

肺栓塞是一種較難識別的疾病,診斷比較困難,臨床工作中為減少肺栓塞的誤診和漏診,首先應提高急性肺栓塞的診斷意識,在接診時關注下肢靜脈問題,在懷疑冠心病的情況下,為了明確排除急性肺栓塞,患者要對患者的病情進行全面分析,綜合判斷,明確患者的疾病診斷,從而提高患者的臨床獲益。

說明:

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