滿肚子乳白色腹水還是第一次見到,醫生抽吸二下鼻子:病因找到了

#非常病例#一月前的一個上午剛上班,大約8點半左右,科室收住一病人。病人男性,31歲,國企營銷職業,因腹脹半個月住院。入院診斷:腹水(原因待查)。

認識一下腹水

又稱腹腔積液。我們人體的腹部有很大的腔隙,是大部分消化道及消化器官的“居住地”,我們稱為腹腔。正常生理情況下人的腹腔內約有50mL遊離液體,對胃腸道、網膜起著潤滑作用,就好像機器中的機油一樣到保護作用。某些疾病可導致腹腔內遊離液體增多,當超過200mL時稱為腹水。引起腹水的原因很多,常見的原因有:①某些心臟疾病如右心衰、心包填塞等心臟疾病引起的腹水我們稱之為

心源性腹水

,它是由於心功能下降,血液迴流障礙導致血液中的水分漏入腹腔而形成。②當腎臟不好時,如腎病綜合徵、急慢性腎炎等腎臟疾病可出現低蛋白血癥,血液的滲透壓降低,水分漏入腹腔形成的腹水稱之為

腎源性腹水。

③各種原因引起的

肝硬化、炎症、惡性腫瘤

也可導致腹腔內液體增多,形成腹水。

各種原因形成的腹水其成分不同。從腹水的性質上講分為漏出性腹水、炎性腹水、乳糜樣腹水、血性腹水等。漏出腹水外觀透明、淡黃色,腹水中蛋白質及細胞數均低;炎症腹水外觀渾濁,蛋白質及細胞數高,細胞數大於300x10^6/L,而且以中性粒為主,是腹水感染所致;乳糜樣腹水是淋巴液滲入腹腔所致,外觀乳白色,甘油三酯高;血性腹水呈紅色,含有大量的紅細胞,多見惡性腫瘤。

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大量腹水至腹部凸起

初步處理

住院後醫護人員第一時間行動起來,值班護士給病人測血壓、呼吸、脈搏、體溫等。值班醫生採集病史、體格檢查並下醫囑。

病人體溫36。2℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓130/78mmHg,一般情況可,無黃染,雙側面頰部少許充血毛細血管,心肺未見異常,腹軟,無壓痛、反跳痛,無腹壁靜脈曲張,移動性濁音(檢查腹水的一種方法)陽性,腹水明顯。

目前病人一般情況可,但引起腹水的原因不明,為查詢原因給予相應的輔助檢查。

輔助檢查:血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、血清無機離子、腎功、乙肝、丙肝血清學指標、銅藍蛋白、自免抗體、腫瘤指標、心電圖、腹部B超等。

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醫護人員

別忘了腹腔穿刺查腹水

住院醫下醫囑的過程中,主治醫提醒了一下:別忘了腹腔穿刺查腹水。

腹腔穿刺查腹水是必須的,對明確腹水的性質及治療必不可少。

簡單的說腹腔穿刺就是用穿刺針穿過腹壁進入腹腔,然後抽出腹水送到檢驗科檢查。

說幹就幹,住院醫拿過穿刺包,按操作規程進行腹腔穿刺術。當然穿刺前向病人及其家人講清穿刺的必要性和可能出現的風險,並請其鑑字。

穿刺順利,用20ml的注射器抽取腹水送檢。當住院醫看到注射器中乳糜狀腹水(乳白色,如同鮮牛奶樣)時大吃一驚,脫口而出還是第一次見到。

這時科主任老劉院內會診剛回來,看到腹水後說道:“這種腹水很少見,大多是肝硬化引起的,病人發熱嗎?”

住院醫回答道:“不發熱,腹軟,無壓痛及反跳痛,可能是乳糜狀腹水。”

劉主任按了按病人的肚子確實很軟,沒有否認,並說道:“抓緊化驗,除常規外,再查個腹水生化,做個培養。”

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抽出的大量乳糜樣腹水,像鮮牛奶一樣

厲害的鼻子嗅出病因

劉主任突然抽吸了二下鼻子,板起面孔說:“上班不能喝酒,扣績效!”。大家莫名其妙、面面相覷。這時患者的老婆說她帶的酒,老公喜歡喝酒,沒酒喝好發脾氣。

“噢,怎麼個喝法?”劉主任瞬時換了個微笑的面孔。

患者老婆說其丈夫喝酒已7~8年了,開始喝的不多,近5年來酒量大增,每天基本上白酒1斤左右,最多的一次喝了近2斤,有一次喝醉了,癱倒到小區嘔吐了很多,被4只小狗吃後,倒了三個,另一個不能走直線。

女子講的輕鬆加幽默,大家聽後笑了笑,主任說應是酒精性肝硬化。

過後大傢俬下說主任的鼻子太靈敏,勝過狗鼻子,從醫太可惜了,應該從事辦案行業。

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微笑的醫生

病人很危險,病情與你想的大不一樣

下午當大家看到輔檢結果時大吃一驚,出了一身冷汗。

雖然大部分輔檢結果正常,如心、腎正常,病毒性肝炎指標、自免肝抗體、銅藍蛋白、腫瘤標誌物正常。可以排除上述原因導致的腹水,但是B超顯示大量腹水,更為嚴重的是腹水化驗顯示為炎性腹水,化膿性改變,而不是乳糜樣腹水。眼見不一定為實呀!

住院醫問劉主任病人為什麼不發熱,腹部無壓痛、反跳痛等腹膜炎表現。劉主任告訴大家應與病人的抵抗力差,炎症反應不能表現有關。

病人一肚子“壞水”,也就是膿液,這是一個大的感染灶,一個大的膿包,如果擴散後果不堪設想,可能致病人於死地!必須抓緊時間把它處理掉。

討論後主任作出結論:①及時給予抗生素,腹水感染大多為革蘭氏陰性菌,在培養及藥敏結果沒出來之前,可用頭孢曲松,因為腹腔感染大部分為革蘭氏陰性菌,頭孢曲松為頭孢三代,對革蘭氏陰性細菌效果好。②放腹水,而且儘量放乾淨,同時給予腹腔灌洗,腹腔內注射抗生素。大家注意這樣放腹水存在很大風險,大量放腹水可能導致電解質紊亂,誘發肝昏迷。大量放腹水時腹壓突然下降,內臟血液迴流可能引起一過性低血壓,甚至出血,另外膈肌下移可能引起心功能變化。這些問題都要向病人及其家屬講清楚,寫好溝通記錄。③為了儘量減少放腹水的風險,放完腹水用腹帶加壓腹部,以防腹壓過低,同時靜脈補充人血白蛋白及電解質,將放腹水的風險降到最低。

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補液加強支援治療

積極處理腹水,病人度過鬼門關

每天給予抗感染、人血白蛋白、支援、對症及其它治療措施。在取得病人及其老婆的同意後放出大量膿性腹水,並給予腹腔灌洗後注射抗生素,然後上腹帶。後隔天一次放腹水,第6天腹水不在混濁,而且量很少後停放腹水。

經過積極治療,患者腹水消失,無明顯異常的感覺,住院31天好轉出院。

出院交待

因為是酒精性肝硬化失代償期,因此日常生活對防止病情的進展十分重要,而病人絕大部分的時間在家中度過,且該病人已不適合藥物戒酒,因此家人的配合十分重要且必要。

戒酒:包括含有酒精的飲料。當酒精成癮後,戒酒十分困難,家人做好監督工作,必要時採取強制措施。

飲食清淡,不鹹、不甜、不油膩,多食新鮮的蔬菜、水果,適量蛋白質,食物軟而不粗糙。

注意休息,生活規律,保證充足的睡眠。

心情好,精神樂觀,不大喜大悲,不發怒,不悶悶不樂。

注:部分圖片來自網路,侵刪。

我是感染科醫生,從事肝病工作近40年,有什麼問題可以諮詢我。

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