嘔心瀝血積累出的80條臨證心得(上)

1.燥證,喻氏謂屬熱,沈氏講屬涼,其實,他們所說到的都是燥證的一個方面。故吳鞠通、俞根初都指出,燥有熱燥、涼燥之分。其機理喻以蒸籠,如水火不偏,則燻蒸而無燥;如火盛水少,則無氣為熱燥;水多火微,蒸不起氣來為涼燥。臨證必須有此兩種概念,則易分析,但仍憑見症為依據,方能無誤。

2.四損者,氣虛、血虛、陰虛、陽虛是也。楊慄山所謂氣血兩虛、陰陽並竭是也。大勞、大欲、大病、久病、老人、產後、先天不足、後天失調是其因。氣虛者,真氣不足也,其症氣不足以息,言不足以聽,或欲言而不能;血虛者,真血不足也,其症通身萎黃,兩唇白,或素有失血之證;陰虛者,真陰不足也,其症肌膚甲錯,五液乾枯;陽虛者,真陽不足也,其症厥逆,下利,肢體畏寒,口鼻氣冷。單虛者單治,兼虛者兼治,虛而兼寒者溫而補之,虛而兼熱者清而補之,虛而兼實者須審其標本、先後、緩急、多少隨機而治之。

3.仲景說:太陽病欲解時從巳至未上。巳至未就是北京時間上午9時至下午3時。這個時間正是陽氣最盛的時間。太陽病本來是風寒損傷了衛陽的證候,故遇陽盛之時衛陽有所幫助,故能自愈。我的看法,這不是絕對的,不可完全依靠,只可作為治療本病的有利條件之一。

4.虛熱證是虛而兼熱或兼火的證候,亦稱之為虛火,非單指陰液不足,陽氣相對偏盛的虛性亢奮的病理狀態。其形成,或因虛而生熱,或熱久致虛,或體虛兼患熱證。臨證證候與火熱證相同,其主症為煩熱,口渴喜冷飲,但服清涼瀉火藥不效或反加重,只有用滋陰養血生津,引火歸原,或甘溫除熱之法方效。如傷寒後期竹葉石膏湯證,陽明經病人參白虎湯證,口糜齦爛之甘露飲證及十味地黃湯證,咽痛之養陰清肺湯證等。

5.頭不痛項不強,便知非太陽證;但頭痛不項強也非太陽證,如項強痛反不惡寒,脈不沉,不可謂非太陽病。太陽病以頭項強痛為提綱。

6.結胸是傷寒誤用下藥而成的胸腹硬痛的證候,分為大、小、寒、熱、水、血、痰、食八種。其中胸腹不按自痛,按之更痛者,為大結胸;心下按之則痛,不按不痛者,為小結胸;兼不熱、不渴,小便清白,為寒結胸;兼煩渴便閉,為熱結胸;兼怔忡,頭汗,無大熱,揉之有水聲,為水結胸;兼漱水不咽,喜妄如狂,大便黑,小便利,為血結胸;兼脈滑喘嗽,為痰結胸;兼氣口脈大,為食結胸。

7.人參白虎湯之“背微惡寒”、“時時惡風”,非謂之表不解,乃因內熱太盛,自覺室溫較低而有背微惡寒或時時惡風之感覺。

8.胸背腰痛,皆有因痰者。痰者,痰飲也,為水溼不能吸收所致,脈多帶滑象。同時,痰飲在胃即嘔,在上則眩,在心則悸,在背則冷,在脅則脹,在肺則咳喘,在胸膈則滿悶短氣,鬱於經絡則麻木偏枯。若忽患腰背胸脅牽引痛,走而不守者,即可考慮痰。但痰與風要加以鑑別,從體質上、脈象上和患者每感痛處有寒涼重著的感覺等,稍加留意,不難辨認。

辨證心法

9.辨證要結合整個證候群進行綜合分析,不要單憑某一症狀。如傷寒的證候群和溫病的證候群好辨,假如單憑一“惡寒”症,究竟屬風、屬寒、屬溼、屬熱,如何能認清呢?因此,辨證一定要注意四診合參,綜合分析,方不致誤。

10.若表裡證俱在時,症狀是區別表裡多少的關鍵;虛實證俱在時,脈、色、腹診相結合是區別虛實多少的關鍵;但對大實如羸狀或至虛有盛候的患者必須按腹,若腹滿硬痛拒按則為實,腹軟喜按者為虛。

11.寒熱真假之辨別關鍵,一在於舌苔的乾燥與否,二在於口渴喜冷與否。真熱假寒,必見舌苔乾燥,口渴喜冷;真寒假熱,則舌苔多潤滑,口雖渴而不喜冷飲。當明辨之。

12.虛火上逆(炎)有兩種情況,一是陰虛,須用滋陰降火;二是陽虛(虛陽外越),須用引火歸原。陰虛水不濟火而致虛火上炎者,小便必黃赤,脈必兼數,兼見面赤、唇紅或口鼻出血、齒痛、齒衄等症;如系虛陽外越者,為陰盛龍雷之火浮越,亦現面赤、口渴、煩躁等熱象,但口雖渴而不欲飲,小便必清長,脈沉小兼遲或浮大無根(尤其須注意右尺之脈),更有下肢發涼的見症。二者性質不同,當明辨之,不可誤人。

13.傷寒是百病的基礎,傷寒之方,通治百病,善治傷寒者,雜證自易,確實如此。例如,承氣湯不是單純治傷寒的,當歸四逆湯也不是單純治傷寒的。曾用承氣湯治腹瀉、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、發熱、鬱證、蟲證、瘀證、痰證、火證、溼證等病證,均取得良效,特別是一些危急重證,用之更是得心應手,往往一劑承氣,即可救危難於既倒,使病人轉危為安。人用當歸四逆湯治療凍瘡,我曾用桃核承氣湯治療宮外孕均一一說明一個道理,即傷寒為百病之基礎,傷寒方通治百病,關鍵在於掌握傷寒每一方劑之功能、主治病證和應用規律,臨證運用,才會得心應手。

14.小兒之熱,如手心熱盛,多為腸胃積滯,每以保赤萬應散開洩之而愈;如手背熱,多系(或兼)表證,宜疏風清熱,發散清解之。

15.高熱證要注意其兼表、兼裡各個方面。兼表者,多無汗,間有惡寒;兼裡者,必大便秘,腹脹痛拒按。前者宜汗,後者宜下,看證無誤,才能取得效驗。

16.戰汗一症,多出現於外感熱病病程中,為邪盛正虛之時,突然出現戰慄,繼而全身汗出,是正邪交爭之象。有戰後脈靜身涼而愈者,此為正盛邪去,有戰慄而不汗出者,或戰而汗出不澤者,或戰而汗出太過者,均屬正虛之危象。若戰而汗出太過,來複湯、既濟湯可急用之;戰而不汗者,可啜溫水以助之,必要時可助以強心劑;汗不止,脈仍大者,以葡萄糖之類輔佐之。熱性病過程中,若突然肢冷、脈伏,即應考慮戰汗之顯蛔,做好救治準備。

17.溼,有寒溼、溼熱,有在表、在裡,有在上、在下之分,但都必須以溼為主,寒熱只屬兼證,居從屬地位。如若熱勝於溼,寒勝於溼,則不在溼證範圍。必須明辨其主次,這是診斷中的一個關鍵之處。

18.痰證,要辨別寒熱虛實。熱痰黃而口渴,溺赤,用竹瀝、膽星有效。若病垂危之喉間痰鳴者,忌之。此屬虛痰、寒痰之屬,因三焦火衰,土崩水泛所致,《醫學從眾錄》中風篇曾論及,可參閱之。

19。太陽頭痛大部分為後頭部疼痛,但根據臨床,也有前頭部痛者,因為太陽經脈起於目內眥,上額交巔也,但必須具有發熱惡寒、項強脈浮等方能正確,因為這是感冒風寒的表證。

20.陽虛兼外感風寒者,宜用麻黃附子細辛湯治之。但要考慮夾雜的主次,是陽虛為主稍感風寒呢,還是外感為主稍兼陽虛。前者附子多用,麻黃用量宜少;後者,則按麻黃附子細辛湯原比例用之。如病情稍久,可改用麻黃附子甘草湯,必要時還須加入人參。所以臨床必須細心體會分析,方能用之妥當。

21.循衣摸床,撮空理線,也屬於肝風內動之範圍,有實有虛,從全身證候、舌苔脈象綜合分析,實者宜下,虛者大小定風珠之類可選用。

22.亡陽有二,一種為亡陽厥逆,一種為陽氣飛越。亡陽驚狂,臥起不安者,屬於後者。這種陽氣飛越,以陰虛不能潛陽者為多見,臨床見症,必須有脈數、喜冷之陰虛現象,如屬下寒迫陽上越者,必須從實際證候上體驗才對。

23.腹滿身重,難以轉側,有屬溼者,也有屬熱者。如陽明篇內白虎湯證,即有腹滿身重難以轉側,必須綜合舌苔脈象及全身症狀分析,才能診斷無誤。

24.吐衄為熱傷陽絡所致,但熱須辨實熱、虛熱。如突然發病者,體壯實者,脈象有力者,夏季之時發者等,多為實熱,症見舌苔黃、口苦、便秘等,便為確據。另一種,久病者,或熱病之後期者,脈虛數者,或素有陰虛情況者,即應以虛火論治。

25.昇陽之藥,什麼時候可用呢?如帶證、崩漏、腹瀉日久,導致清陽下陷者。又治頭部之病,用昇陽藥的機會多,但腦充血者忌用。用藥方面,都要抓住它的適應證和禁忌證,才有把握。

頂部