女性
年齡:49歲
己婚
2021-11-17第 1 次門診
主訴:發現
橋本甲狀腺結節一年
現病史:患者一年前查B超,發現
甲狀腺多髮結節,結合甲功檢查,診斷為橋本甲狀腺炎,予優甲樂治療,未複查。患者目前有陣發性頭暈、偏頭痛,咳嗽、口乾,急躁易怒,胃納可,夜寐欠安,二便調。
既往史:
無
家族史:無
病情變化(包括吃藥之後的反應):
1、頭暈、頭痛、後腦勺痛、偏頭痛
2、甲狀腺結節腫塊
3、畏寒(怕冷)、怕風
4、咳嗽、咽乾、口渴、刷牙出血、口腔潰瘍、咽喉癢、喉朧有異物感、耳鳴
5、頭頸部出汗
6、平時也喝水、喜歡:喝溫熱水、喝冷水後有不適、腹痛部位::肚臍周圍
8、睡覺喜歡蓋厚被、易發脾氣、鬱悶、睡眠差、輾轉難入睡、易醒
10、上次月經:經血色暗、經血量減少、血塊少、子宮肌瘤、乳腺增生
查體
:舌色淡、暗,苔少 微黃 ,脈弦,甲狀腺可及 質軟 頜下淋巴結壓痛 鎖骨上淋巴結未及腫大 雙肺呼吸音 心律齊 心率 72 次/分鐘 腹平坦 上腹壓痛 上腹叩鼓音
處理
:鼻竇CT 頜下彩超 甲狀腺彩超 胸部CT 幽門螺旋桿菌檢測 血常規(支原體、c反應蛋白) 尿常規 盆腔彩超 腫瘤標誌物
初步診斷:
橋本甲狀腺炎,甲狀腺結節
中醫診斷:癭病 肝鬱氣滯
康復新液,7天。口服每次10ml,1天3次,每次含服並浸潤口腔及牙齦,然後緩慢嚥下。空腹喝康復新之後十分鐘才能吃其它藥或吃飯喝水。
左氧氟沙星膠囊一天三次一次兩粒。7天。
蘭索拉唑片一天兩次一次一粒。7天。
克拉黴素,7天(餐後吃,如果有副作用就停了)一天兩次一次一片。
複方鋁酸鉍,每天三次一次一代,餐後,7天。
桉檸蒎每天三次 每次一粒 空腹 7天
日期:2021-11-17
桂枝12
防風12
蒼朮12
生黃芪20
柴胡12
黃芩6
桔梗12
乾薑12
麻黃6
白花蛇舌草20
海藻20
白朮12
茯苓12
白芍18
白芷12
牡丹皮12
浙貝母12
炙甘草15
薄荷後下6
蛇床子9