手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

作者:寧波一院 宗建平

對臨床醫師來說,觀察病情的變化非常重要,可以說觀察比較病情變化是臨床工作的一個重要屬性,或者說是臨床醫師每天要做重要工作之一。

臨床醫療工作,除了觀察外,更要

學會感知

,特別是要學會感知病情輕微變化“隱喻”的危險和意義

。這是提高臨床醫療水平的最重要核心之一。

不久前,有一例多發傷的患者,因為感知到了“輕微”的變化,覺察到背後可能隱藏的風險,避免了一起重大的醫療事故發生。

患者是一位山區的農民,61歲,平素身體健康,參加重體力勞動沒有問題。家裡有一棵大樹,是他父親親手種,打算長大成材後為孫兒做傢俱用。近二年因為家裡種了一些香榧樹,大樹遮住香榧樹的光照,就爬上二米多高的樹,在鋸樹枝的時候,沒想到樹枝落下來,砸在自己的頭上,繼而摔到五米下的山坡上,被人發現時平臥在地上,意識喪失數分鐘後轉清,由120急救車送至當地醫院,經檢查發現:兩側多發肋骨骨折,兩側血氣胸,兩肺下葉膨脹不全,兩肺下葉挫傷可能,多發胸腰椎椎體爆裂性骨折,部分累及椎管,周圍軟組織挫傷、腫脹。

當時患者呼吸非常困難,因為胸腔內出血積氣壓迫肺組織所致。當即放置了二根胸腔引流管(左右各一根),把胸腔內的積血、肺破裂漏入胸腔內的氣體引流出來,患者情況暫時緩解。考慮到患者全身多處椎體骨折,並有血氣胸及肺挫傷,血壓低和呼吸衰竭,病情危重複雜,急轉來我院。

到我院時,神志清,精神軟,血壓偏低(93/56mmHg),體溫、脈搏、基本正常。在高流量吸氧情況下,才能維持生命基本需求。患者體格檢查發現肺部有損傷的表現(雙肺呼吸音粗,雙肺聞及乾溼性囉音),沒有發現心包出血及腹部損傷出血的體徵。四肢活動可。

觀察到右側胸腔引流袋有470ml血性液體,左側胸腔引流袋有血250ml並有少許氣體冒出。

複查CT,除了頭顱沒有發現明顯異常外,胸部有兩側多發肋骨骨折,兩側血氣胸,兩肺下葉膨脹不全,兩肺下葉挫傷可能,多發胸腰椎椎體爆裂性骨折,部分累及椎管等,

胸腹主動脈CTA未見明確異常,也沒有肺栓塞

等。

手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

患者是一例嚴重多發傷患者,會診後,考慮到當時兩肺有挫傷,有低氧血癥,還有雙側血氣胸,

當時沒有辦法做胸腰手術,等血氣胸和肺挫傷好轉,再考慮手術

入院後第一到三天,患者病情在逐漸好轉,生命體徵正常,氧合情況在逐漸好轉。

為了儘快手術,三天後由骨科組織全院疑難危重術前會診。

當時認為再穩定二天就做胸腰椎手術

入院後四天後,血色素一直穩定在8。3克/分升,未見下降,估計已經沒有活動性出血。複查B雙側胸腔積液已經消失。一切都在往好的方向轉化。

第五天,無創輔助通氣下皮氧飽和度維持在93%左右,無發熱,有輕度咳嗽咳痰。生命體徵正常穩定,雙側胸腔僅引流出少量血性液體(右10 ml,左胸55 ml)。

前期的救治,為儘快手術創造了有利條件,

因為患者有多處胸腰椎骨折,不及時手術,有可能脊髓損傷加重,從而造成截癱的可能

,後果也是難以接受的。

決定二天後手術

入院第六天,早上交班時,值夜班醫師交班時,簡略說了二句,

昨晚患者一度出現低氧血癥,加大吸氧後穩定

。這二句話,一筆帶過,

因為患者本身就有低氧血癥,又有創傷性溼肺,血氣胸及肋骨骨折,

沒有引起大家的注意

讀文章時,或許你會想到可能隱藏的危險,而在交班時,很容易疏忽,至少當時在場聽交班的大多數人,沒有察覺到背後可能的危險。

因這突然和一過性低氧血癥,給我帶來不安,感覺到一定有問題,必須把問題搞清楚,否則第二天胸椎腰椎多處骨折手術,很可能會出現問題。

就給準備做手術的骨科醫師打了電話,進行了溝通,他們覺得術前已經經過很認真的討論,應該沒有問題。

這時,我的不安反而越來越強。我這人有個怪習慣,有疑問那怕是看起來似乎合乎病情的改變,也必須及時搞清楚才放心。

建議立即再做個胸部CTA(CT血管造影)

,除外肺栓塞,同時可能觀察一下肺部損傷恢復情況。

有醫師認為,該患者不久前做過胸部CTA,不必了吧。加上多處胸腰椎骨析,搬動特別困難,一不小心可能會產生截癱,後果同樣很嚴重

。在是不是要複查CTA上,大家開始還是有點猶豫,但最後還是同意我的建議,立即去做了一個肺CTA。

四五個人護送去做了CTA,結果發現了患者有嚴重的

肺栓塞

如果沒有做這個CTA,第二天患者很有可能死在手術檯上,避免了一場致命的醫療事故。

手術前一天,病人血氧“輕微”變化,醫生不以為意!做完檢查,大家倒吸一口冷氣

當管床醫師們聽到這個情況,都感到震驚,倒吸了一口冷氣,想想真可怕。

這就是臨床醫療的生態。

至於這個病例,為什麼會感受到肺栓塞的可能,明明不久前做過CTA沒有發現肺栓塞,如果沒有發現,會不會被誤認為過度檢查?

這個病例關鍵是

在血胸、氣胸及肺挫傷好轉的情況下,又突然出現一過性低氧血癥

,告訴了我們什麼

你很可能認為患者本就有低氧血癥,有血氣胸,有肺挫傷,很正常;更重要的是交班時的二句話,你能感知到危險嗎?

類似的例項和教訓不夠多嗎?在急診醫師日誌中,寫得還少嗎?這些也是我寫作主要目的之一。

比如一個小小的心率改變或患者心情不好,沒想到是腦出血所致;腹瀉休克最後診斷是流行性腦膜炎;雙肩疼痛恰是宮外孕的早期表現;輕度腹瀉結果是老公投毒致死……。

。這些必須經過反覆實踐和思考,經過頭腦消化,才能機敏地感知得到。

本文想提出一個問題:培訓年輕醫師或醫師規範化培訓,最核心內容是什麼?除了學習、上課等等,更重要培訓心靈的知識,讓他們學會感知,只有不斷的教化,才能產生機敏性,才可能感知病情改變隱喻的風險和意義。

我不客氣地說,我們的年青醫師規範化培訓設計中,有話語權的專家考慮了這一點嗎?這幾年臨床醫師規範化培訓中,是不是越來越形式化了?

要改變我們的培訓方式,讓規培醫師,主要精力花在實踐中,不斷實踐,不斷地去感受,感知,思考,把理論或知識成為第一位醫師自己的想法,並且要相互之間多討論,甚至爭論。只有這樣,才能昇華心靈,認識患者的唯一性和臨床醫學的多變性,才能應對未來。教化年輕醫師,而不是華而不實的講課、拍照,為了應付檢查考核。

我想,只有這樣,讓年輕醫師多實踐,多思考和感覺,才能讓他們獲得自己心靈的知識,才能培養出社會需要的醫師。

改變我們的教育,改變我們的培訓,

提高臨床醫師應對多變和未來的能力,這才是我們應追求的境界!

本文首發於《浙江急診》(zonghua11),醫師報受權釋出!

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