杭州西奧一維保工維修電梯時夾身亡(續):詳細調查報告!

去年我們釋出了《痛心:杭州西奧一維保工維修電梯時夾身亡!》,後續來了,杭州市市場監督管理局在今年公佈了其調查報告,如下:

2020年11月30日10時20分左右,位於錢塘新區白楊街道的宋都東郡國際朗灣14幢1單元2號電梯發生一起死亡1人的機械傷害事故,

事故造成直接經濟損失約160萬元(死者:劉叢輝,男,23歲,安徽六安人,電梯維修工)。

事故發生後,死者同事孫龍撥打110、120報警,並報杭州西奧電梯安裝服務有限公司,該公司接事故報告後,向錢塘新區有關單位報告。

事故發生後,市市場監管局牽頭,應急管理局、公安局、總工會組成事故調查組,並邀請監委派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,透過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、檢視影片監控、專家技術分析等方法,查明瞭事故發生的經過、直接原因和間接原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下:

一、事故公司概況

杭州西奧電梯安裝服務有限公司

成立於2002年9月,統一社會信用程式碼:913301047434801488;住所:浙江省杭州市江乾區機場路313號,辦公地址:浙江省杭州市餘杭區餘杭經濟開發區宏達路168號;

法定代表人:周俊良

;註冊資本:伍佰萬元整;公司型別:有限責任公司(法人獨資);經營範圍:服務:電梯、自動扶梯、網架、升降裝置的安裝、維修、改造(憑有效許可證件經營)。其他無需報經審批的一切合法專案。2016年4月12日取得《特種裝置生產許可證》,編號:TS3333015-2021;

於2020年3月26日與杭州宋都物業經營管理有限公司簽訂電梯維保合同,2020年4月1日開始起對宋都東郡國際朗灣進行電梯維保。

二、事故電梯基本情況

電梯註冊程式碼:31103301112013080031,由杭州西奧電梯有限公司製造,製造日期為2013年7月;使用單位為杭州宋都物業經營管理有限公司;由浙江省特種裝置科學研究院於2020年1月17定期檢驗合格;維保單位為杭州西奧電梯安裝服務有限公司,最近一次維保時間為2020年11月18日。

三、事故經過

2020年11月30日10點18分,死者劉叢輝按照物業公司的要求,到14幢1單元一層對2號電梯進行檢查,使用手機電筒照射和檢查廳門和轎門夾縫處。10點20分,死者在一層進入轎廂內按下負一層選層按鈕,然後走出轎廂,轎廂向下行駛至負一層開門。10點21分,轎廂關門返回到一層,轎門未開啟。1

0點22分,轎廂啟動向上執行,接近二層時轎門被擠壓變形,

轎廂內樓層顯示屏顯示故障訊號,電梯停止執行。

經技術分析判斷,

電梯轎廂在負一層開門後,死者在一層廳門外使用三角鑰匙開啟一層廳門門鎖,檢視井道內時,失足跌入井道,落至轎頂,將腿部卡入轎廂與一層地坎下方井道壁間隙;廳門在強迫關門裝置作用下自動關門,電梯安全迴路導通,進入正常執行狀態;

電梯因負一層無乘客進入轎廂,自動關門返回一層基站;隨後,有樓上乘客呼梯,轎廂啟動上行,

死者被拖曳至轎門上坎與二層廳門護腳板的夾縫;轎門被死者擠壓後電氣安全迴路斷開,電梯停止執行

死者即打電話向該小區另一名維保人員孫龍求救

之後,死者因身體被擠壓過久,窒息而亡。

10點22分,另一名維保人員孫龍接到死者的求救電話後,立即趕到事發現場,發現沒有能力開展施救,便撥打110、120報警,110同步將警情轉至96333。錢塘新區消防救援趕到現場,將死者救出電梯井道,並送醫院搶救;市特種裝置處置中心同時趕赴現場,對事故開展初步調查。

四、事故原因分析

(一)直接原因

電梯作業人員劉叢輝(死者)

,違反電梯維護保養操作規程,開啟廳門時,沒有在電梯廳門地坎放置頂門器,進入井道前沒有確認電梯轎廂位置,沒有按下轎頂急停按鈕、開啟轎頂檢修裝置,導致跌落井道,廳門自動關閉,電梯啟動執行。綜上造成作業人員自身墜入井道,被啟動執行的電梯拖曳擠壓致死。

(二)間接原因

杭州西奧電梯安裝服務有限公司對維修作業人員和作業現場管理不到位,對作業現場違規現象排查不力,對現場作業人員培訓指導和安全督查不到位;公司作業規程制定不完善,《作業指導手冊》規定開啟層門和進轎頂程式的要求不清晰。

五、事故性質

經調查認定,這起機械傷害事故是一起特種裝置安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1、劉叢輝,杭州西奧電梯安裝服務有限公司維修工。在檢查電梯故障時,違反公司作業規程,在電梯轎廂沒有停到安全位置時開啟電梯廳門,開啟廳門時將身體伸入電梯井道,並且沒有使用阻門器,導致墜入井道後被啟動的電梯轎廂拖曳擠壓致死,對這起事故的發生負有直接責任,鑑於其在事故中死亡,不予追究。

2、於洋,杭州西奧電梯安裝服務有限公司維保站長。沒有認真履行安全管理職責,作業現場安全管理不嚴格,對電梯維修人員管理不當,安全生產教育和培訓不到位,對作業現場監督管理不到位,對這起事故負有安全管理責任,建議杭州西奧電梯安裝服務有限公司根據安全生產責任制規定給予其相應處罰。

3、吳永興,杭州西奧電梯安裝服務有限公司總經理。沒有認真履行工作職責,安全隱患排查整治不徹底,對作業現場安全管理不嚴格,公司作業規程不完善。對這起事故負有主要領導責任,建議市場監管部門根據《中華人民共和國特種裝置安全法》第九十一條第一項規定,給予其行政處罰。

4、杭州西奧電梯安裝服務有限公司。電梯維保現場安全管理不嚴格,安全教育培訓不到位,安全隱患排查整治不徹底。未能督促員工嚴格落實作業規程、未及時發現並排除維保現場作業的安全隱患,對這起事故負有單位主要責任,

建議市場監管部門根據《中華人民共和國特種裝置安全法》第九十條第一項規定,給予其行政處罰。

七、事故整改措施建議

(一)認真吸取事故教訓,舉一反三查詢問題。杭州西奧電梯安裝服務有限公司要認真吸取此次事故教訓,嚴格落實電梯維保單位主體責任,按照法律法規有關規定要求,完善電梯維修維保作業指導書,嚴格落實施工作業規程;配齊安全組織機構,切實加強員工安全培訓教育,加強對維修維保作業現場的安全督查和指導,嚴防類似問題的再次發生。

(二)加強安全生產自查,及時消除事故隱患。杭州宋都物業經營管理有限公司要認真落實使用單位安全生產主體責任,履行電梯使用單位安全工作職責,認真組織管理人員安全生產教育和培訓,加強電梯安全生產自查自糾,督促電梯維保單位落實各項安全技術規範,大力整治事故隱患,堅決克服以包代管,包而不管的行為,切實把事故隱患消除在萌芽狀態。

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當時電視臺報道:

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(圖片來源:當地電視臺報道)

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