國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2iGLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

導讀:

近日,由國際專家小組聯合制訂的全新實踐指南——《成人2型糖尿病患者應用SGLT-2i/GLP-1RA:臨床實踐指南》於《英國醫學雜誌》重磅釋出(IF:30。223)。

該指南提出了

“根據心血管危險因素對患者進行分層,行SGLT-2i和GLP-1RA差異化推薦”的理念。

並對有關“SGLT-2i/GLP-1RA臨床使用相關的五大問題”進行了解答。

有關SGLT-2i/GLP-1RA的使用您是否存在困惑?文字可能會有您想要的答案。

➤問題一:

(指南核心)如何對患者進行分層,行SGLT-2i和GLP-1RA差異化推薦?

➤問題二:

處方SGLT-2i和GLP-1RA,需要考慮HbA1c和血糖水平嗎?

➤問題三:

SGLT-2i、GLP-1RA相關不良反應有哪些,應對策略是?

➤問題四:

處方SGLT-2i和GLP-1RA,可能遇到的實際問題?

➤問題五:

有關SGLT-2i和GLP-1RA,當前有哪些問題尚待解決?

問題一:(指南核心)如何對患者進行分層,行SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦?

“對患者進行風險分層並差異化推薦SGLT-2i/GLP-1RA”是本指南的核心,但需要強調的是

本指南旨在幫助管理T2DM的長期併發症,並不著重於短期的血糖管理:

藥物差異化推薦

➤心血管危險因素≤3個且未伴有心血管疾病或慢性腎病的患者:

不推薦起始SGLT-2i或GLP-1RA。(弱推薦)

➤心血管危險因素>3個且未伴有CVD或CKD的患者:

推薦起始SGLT-2i,不推薦起始GLP-1RA。(弱推薦)

➤伴有CVD或CKD的患者:

推薦起始SGLT-2i和GLP-1RA。(弱推薦)

➤伴有CVD和CKD的患者:

強烈推薦起始SGLT-2i,弱推薦起始GLP-1RA(作為備選)。

➤對於旨在進一步改善CVD和CKD結局的患者:

相比於GLP-1RA更推薦SGLT-2i(弱推薦)。

相關解釋:

心血管風險因素:

包括但不限於年齡>60歲、男性、族裔(亞裔、非裔或西班牙裔),心血管或腎臟疾病家族史、HbA1c控制不佳(≥6。5%)、吸菸、高血壓控制不佳(>140/90mmHg)、血脂異常[包括總膽固醇升高(≥5。2mmol/L)或高密度脂蛋白膽固醇過低(<1mmol/L)]。

心血管疾病定義:

患有冠狀動脈疾病(經診斷測試確診或既往心梗)或卒中。

慢性腎臟疾病定義:

eGFR<60mL/min/1。73m^2或伴蛋白尿(24小時尿蛋白排洩率≥30mg/24h或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g)。

國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

圖1 有關SGLT-2i和GLP-1RA的分級推薦

問題二:處方SGLT-2i和GLP-1RA,需要考慮HbA1c和血糖水平嗎?

長期以來,HbA1c一直被用來指導T2DM的臨床決策。然而,系統評價顯示HbA1c正常化的益處微乎其微。此外,

SGLT-2i和GLP-1RA對心血管和腎臟的保護作用與HbA1c水平無關。

因此,心血管和腎臟風險構成了兩類藥物的可能適應症。不過,鑑於相關研究都是在HbA1c>6。5%的患者中進行的,HbA1c水平較低的患者能否獲得同樣的益處尚不確定。

如何治療嚴重高血糖不在本部指南的指導範圍內。需要注意的是,血糖水平非常高(如>16。7mmol/L或HbA1c>9%)的患者有可能出現危及生命的嚴重高血糖,並伴有容量減少、嚴重感染和可能的酮症酸中毒,需要對這些患者進行特殊評估以及提供最佳化的護理,這些在其他臨床實踐指南中有所涉及。

臨床醫生在做出決策時,還應考慮HbA1c水平高的患者發生其他慢性併發症的風險,如視網膜病變、白內障、神經病變和糖尿病足潰瘍。

問題三:SGLT-2i、GLP-1RA相關不良反應有哪些,應對策略是?

兩類藥物的安全性得到廣泛認可,但仍有發生以下不良事件和潛在危害的可能:

1.GLP-1RA與胃腸道不良反應

包括腹痛、噁心、嘔吐和腹瀉,可能會很嚴重甚至導致停藥。

對策:

當起始GLP-1RA時,應採取“低劑量起始,逐步增加劑量”的方式。若出現相關症狀,建議維持劑量或以更慢的速度增加劑量。

2.SGLT-2i與生殖器感染

SGLT-2i有引起生殖器感染(例如女性陰道炎和男性龜頭炎)的風險。既往存在相關病史會令風險大幅增加(女性增加7倍,男性增加11倍),其中福涅爾壞疽是生殖器感染中最嚴重的一種,這種病非常罕見,但可能致命。

對策:

在處方SGLT-2i前,應詢問患者是否存在生殖器感染病史。

3. SGLT-2i與糖尿病酮症酸中毒

有綜述提出了糖尿病酮症酸中毒與使用SGLT-2i有關的擔憂,並且與其他糖尿病藥物不同,有報道稱,當接受SGLT-2i的患者血糖在正常範圍內時,也可能發生糖尿病酮症酸中毒。

對策:

臨床醫生應評估患者發生酮症酸中毒風險的可能,相關因素包括限制飲食、嚴重腹瀉、胃腸手術、極低碳水化合物飲食和過量飲酒。

4.腎功能的使用限制

FDA沒有批准在eGFR<30ml/min/1。73m^2的人群中使用SGLT-2i,

專家組認為GLP-1RA可能更適合晚期腎病患者。

5.SGLT-2i與截肢

在一項觀察性研究和CANVAS試驗中,SGLT-2i的使用與截肢風險增加相關。但後續相關研究得出了不一致的結論,在本指南中,專家組考慮到陽性證據的低確定性和非常低的事件發生率,並未進行描述。

6.GLP-1RA與胰腺癌/胰腺炎

患者和臨床醫生可能都會擔心GLP-1RA的使用與胰腺癌/胰腺炎風險增加相關,但是該風險沒有得到網狀Meta分析(NMA)和其他系統綜述的證實。

問題四:臨床應用SGLT-2i和GLP-1RA時,可能遇到的實際問題有?

有關SGLT-2i和GLP-1RA的使用,本指南鼓勵醫生與患者進行共同決策。當新增SGLT-2i或GLP-1RA時,應保持現有的用藥方案不變,除非有禁忌症或新增加的風險(如低血糖),例如:

GLP-1RA不應與DPP-4i同用

,即GLP-1RA應在停用DPP-4i的前提下使用

(小編注:在醫脈通專訪中,母義明教授曾對此問題進行過解答——主要出於經濟考慮,非藥物安全性;原文見:

重磅!《GLP-1受體激動劑用於治療2型糖尿病的臨床專家共識》釋出!)

➤儘管SGLT-2i和GLP-1RA都不會增加低血糖風險,但對於患者正在使用的其他藥物是否會增加低血糖風險醫生應予以考慮,特別是在低血糖或心血管疾病的高危人群中。

➤如果血糖水平接近目標值,接受胰島素、磺脲類藥物或格列奈類藥物治療的患者可能需要

減量20%-50%或轉為強度較低的治療方案(如減少服藥次數)。

注射給藥的依從性問題:

許多患者並不不喜歡注射給藥,但這恰恰是GLP-1RA的常見給藥途徑,包括:每天皮下注射一次(如利拉魯肽和利西那肽)或每天兩次(如艾塞那肽)和每週注射一次(如阿必魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球和司美格魯肽)。目前,美國食品藥品監督管理局和加拿大衛生部已經批准了口服司美格魯肽上市,但在其他國家還不能廣泛使用。

不過,有研究表明,患者對於每週注射一次的GLP-1RA接受度明顯更高。這也側面證明:處方前與考慮使用GLP-1RA的患者討論給藥方案是很重要的。

下表總結了與使用SGLT-2I和GLP-1RA相關的實際問題。

表1 SGLT-2i和GLP-1RA在實際應用中可能遇到的問題

國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

國際指南重磅釋出!提出“SGLT-2i/GLP-1RA差異化推薦”理念,解答臨床用藥“五大問題”

注:*常規護理包括生活方式干預、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶4抑制劑、磺醯脲類、二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑和胰島素的使用。

問題五:有關SGLT-2i和GLP-1RA,當前有哪些問題尚待解決?

有關SGLT-2i和GLP-1RA,下面幾個問題尚需解決:

➤SGLT-2i和GLP-1RA聯合使用的額外益處尚不明確;

➤eGFR<30ml/min/1。73m^2的慢性腎臟病患者使用SGLT-2i的獲益與風險尚不明確;

➤藥物關鍵研究結果在不同人種、民族和國家/地區患者中的差異性還需工具予以驗證。

醫脈通編譯整理自:

Li S, Vandvik PO,Lytvyn L,et al。SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline[J]。 BMJ。 2021,373: n1091。DOI: 10。1136/bmj。n1091。

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