1例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者行肺動脈球囊擴張術的護理

文章來自~《護理實踐與研究》2020年第15期

作者:許莎 黃菊九 崔英

作者單位:430000 武漢市 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科(許莎,黃菊九),北京朝陽醫院呼吸與危重症醫學科(崔英)

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)是在深靜脈血栓形成反覆脫落的基礎上肺動脈反覆栓塞或者血栓不能完全溶解,導致血栓機化,使肺動脈狹窄、閉塞,最終導致慢性持續性肺動脈高壓和肺通氣/血流灌注失衡,進一步發展會出現呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰竭[1]。當平均肺動脈壓(mPAP)>40 mmHg(1 mmHg=0。133 kPa),患者5年生存率為30%;若mPAP>50 mmHg,則5年生存率降至10%。肺動脈球囊擴張術(BPA)具有獨特優勢,是一種創傷小,適應證更為廣泛的介入方法,其原理是透過擴張狹窄或閉塞的肺動脈,改善肺動脈的血流灌注,降低肺動脈壓力,從而改善右心功能[2-4]。日前,我院透過肺動脈球囊擴張術成功救治1例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,現報道如下。

1 病例介紹

患者,女,52歲,因“1月前勞累後突發心悸,活動後胸悶氣短”於2019年11月24日入院。查體:血壓108/67 mmHg,口唇發紺。血氣分析示:pH值7。46,PO2 53 mmHg,PCO2 40 mmHg,SPO289%。查血BNP 347 pg/ml,心肌肌鈣蛋白0。02 ng/ml,肌酐75。8 μmol/L,INR 3。01,ACT 30。7 s。入院診斷:經慢性血栓栓塞性肺動脈高壓心臟射頻消融術後,患者8年前因不明原因氣短經檢查CTPA提示左右肺動脈可見血栓,肺動脈高壓,予以華法林、欣康、尼莫地平等治療。7年前來我科查肺動脈收縮壓94。9 mmHg,考慮慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH),加用利奧西胍。2年前因房撲行射頻消融術。1年前行右心漂浮導管示PAP 112/42(65)mmHg,分別於2018年6月22日、2018年9月4日、2018年10月26日、2019年8月23日4次行肺動脈球囊擴張術,其中第2次術後出院後突發心悸,心電圖提示室上速,予以利尿,胺碘酮降低心率後逐漸緩解。第3次術後出現心律失常,給予胺碘酮、地高辛等治療後好轉。術後服用利伐沙班抗凝。2個月前因牙齦出血自行停用利伐沙班改為華法林抗凝,監測國際標準化比值(INR)達標。1個月前患者勞累後突發心悸,次日再次出現活動後胸悶氣短,平地行走300 m則可誘發,為改善症狀預行第5次肺動脈球囊擴張術。自發病以來,飲食可,夜眠不佳,偶有情緒低落,大便乾燥,體力下降。入院第12天行肺動脈球囊擴張術,擴張前PAP 113/30(58)mmHg,擴張後110/31(60)mmHg,術後出現快速心律失常,心衰加重,給予胺碘酮控制心室率,地高辛強心,呋塞米利尿等治療後好轉。入院16 d後胸悶氣短症狀明顯緩解,生活質量評分提高,6 min步行實驗由300 m延長至780 m,可出院。出院後繼續抗凝(利伐沙斑),利尿(速尿),靶向藥物(利奧雙胍)治療。出院隨訪INR達標,繼續規律服藥。

2 護 理

2。1 術前護理 訓練患者床上使用便器。備好急救藥物。術前停用抗凝藥:華法林或新型抗凝藥如立法沙班術前需停用3~4 d。低分子肝素鈉於術前6 h停用。給患者介紹手術流程、術中配合、術後注意事項。

2。2 術後護理 (1)床上平臥位制動4 h,股靜脈穿刺處加壓包紮8 h,觀察足背動脈搏動、皮溫、皮色,12 h後方可下床活動。活動前床上平臥30 s、床上坐30 s、床邊站30 s,若無頭暈等不適方可活動。密切觀察股靜脈穿刺部位有無滲血、淤紫,若有,要調整或停用抗凝藥。(2)觀察患者神志、生命體徵,心電監測24 h,按需吸氧。(3)術後2 h繼續低分子肝素抗凝,監測INR值,根據目標值調整劑量。(4)水化治療。靜脈滴注0。9%生理鹽水500~1000 ml,速度為60 ml/h,直至術後24 h可停用。觀察患者尿量,給予利尿劑靜脈注射,促進造影劑的排出。術後第2天查復腎功能。(5)飲食。觀察患者有無噁心、嘔吐等症狀,若無不適主訴,1 h後可進食。

2。3 心律失常的護理及預防 球囊血管成形術主要併發症有再灌注性肺水腫及肺血管破裂[5],常見併發症為心律失常、胸痛、腎功能障礙等[6]。該患者術後曾2次出現嚴重心律失常,立刻實施心電監護,建立大血管靜脈通路,使用改善患者心血管迴圈的藥物。患者需絕對臥床休息,以減少心肌耗氧量。給予有效吸氧,遵醫囑給予急救藥物,並動態觀察心率、心律及血壓的變化。口服強心藥時監測脈率,小於60次/min需停用。護士應注意患者主訴,出現噁心嘔吐,黃綠視等不良反應時要通知醫師及時調整用藥。控制輸液速度在20~30次/min。另外應避免誘發因素:如飽餐,受涼,情緒激動及用力排便。當患者出現如脈搏細速、面色蒼白、四肢發涼、煩躁、脈壓差小,應立即通知醫師組織搶救[7]。護理操作時要輕柔,及時安慰患者,減輕其疼痛及不適。

2。4 心理疏導結合家庭支援干預 患者病程長達8年,費用高達100多萬,無工作,幾次發生暈厥及嚴重心律失常,身心負擔俱重。因此對患者進行心理疏導結合家庭支援系統干預十分必要。方法如下:入院後要求患者填寫焦慮自評量表(SAS)、抑鬱自評量表(SDS)、社會支援評定量表(SSRS)。評估患者心理狀況,觀察患者有無情緒低落、悲觀厭世、自殺等情緒,有無異常語言、哭泣行為。耐心傾聽患者訴求,與其建立良好的護患關係,鼓勵其抒發自身的感受,以抑制負性情緒和思維,幫助其樹立戰勝疾病的信心。鼓勵患者參加工娛療活動,轉移注意力,指導患者聽音樂、深呼吸、靜坐、有引導的想象、肌肉放鬆等以減輕焦慮。家庭支援干預:鼓勵家屬積極參與患者的護理過程。

2。5 抗凝藥及靶向藥用藥指導 (1)抗凝藥。使用抗凝藥物期間需監測凝血指標;華法林用藥期間需定期監測INR,目標值2~3,嚴格遵醫囑用藥。出院後第1~2周複查,2次/周。第3~4周,1次/周。第2月,2次/月。第3個月後,1次/月。劑量調整後重復以上步驟。抗凝期間觀察口腔、牙齦、鼻腔、眼瞼有無出血,大便顏色是否發黑。避免創傷和出血;若出現出血現象要及時就醫調整藥物,嚴禁擅自改變。利伐沙班用藥期間易引起消化道出血,注意觀察大便顏色。服用抗凝藥期間須注意飲食,比如綠色蔬菜包括菠菜、捲心菜、蘆筍、西芹、芥藍、豌豆等富含維生素K的綠色蔬菜,會削弱華法林的療效[8]。大蒜、魚油、芒果與華法林一起食用時,會增加其抗凝效果,需減少用藥。(2)靶向藥物。患者長期服用利奧西呱,應注意症狀性低血壓及出血。應控制血壓140/90 mmHg以下,若患者不耐受低血壓或出現嚴重頭暈應減量。與抗酸藥給藥間隔時間間隔至少1 h。

2。6 出院指導 出院前要求患者填寫《抗凝藥物知識調查問卷》,答錯的題護士再次講解直至明白,以加強患者對服用抗凝藥的重視,告知患者不能漏服利尿劑、靶向藥及抗凝藥物,不得擅自調藥。合理安排膳食,少吃多餐,避免進食堅果以及過熱、過燙或有刺激性的食物;多吃新鮮水果、蔬菜,保持大便通暢。規律生活,按時作息,保持生物鐘規律。按時複查,身體不舒適要及時就醫。

2。7 延續性護理 我科建立患者微信群,由醫護專人管理,患者有問題可隨時隨地諮詢。沒有複查或未上傳結果的患者,護士透過微信或電話聯絡。年齡較大或不會上傳資料的護士也會電話聯絡後幫忙上傳資料。護士還會定期電話隨訪,不定期在平臺或公眾號及微信群裡釋出健康教育資料,最大限度的將護理服務延伸到院外,實現家庭-醫院的無縫對接,為患者提供持續性護理服務。

3 小 結

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者若無及時的干預治療,2~3年生存率低至10%~20%[9]。肺動脈球囊擴張術作為一種介入治療方法,具有創傷小,痛苦輕,安全性高的優點。能降低肺動脈壓,改善心臟功能,提高6 min步行距離[10],改善患者的生活質量。透過護理人員在出院指導、圍手術期﹑心理﹑併發症等多方面干預能提高治療效果。

參考文獻

[1] 戴勁。肺動脈血栓內膜剝脫術的80例體外迴圈經驗回顧[J]。中國體外迴圈雜誌,2016,14(2):77-79。

[2] Darocha S,Pietura R,Pietrasik A,et al。Improvement in quality of life and hemodynamics in chronic throm-boembolic pulmonary hypertension treated with balloon pulmonary angioplasty[J]。Circ J,2017,81(4):552-557。

[3] Ogawa A,Matsubara H。Balloon pulmonary angioplasty:a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]。Front Cardiovasc Med,2015,2:4。

[4] Fukui S,Ogo T,Morita Y,et al。Right ventricular reverse remodelling after balloon pulmonary angioplasty[J]。Eur Respir J,2014,43(5):1394-1402。

[5] 陳曄,張澤明,杜宇,等。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療新進展[J]。河北醫藥,2016,38(1):114-117。

[6] Taniguchi Y,Miyagawa K,Nakayama K,et al。Balloon pulmonary angioplasty: an additional treatment option to improve the prognosis of patients with chronic throm-boembolic pulmonary hypertension[J]。EuroIntervention,2014,10(4):518-525。

[7] 李元芳。陣發性室上性心動過速病人行射頻消融術的護理[J]。中國保健營養,2018,28(5):213。

[8] 黎金玲,孫春燕,毛燕君,等。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者球囊肺血管成形術的護理[J]。護理學雜誌,2019,34(7):28-30。

[9] 王鳳,胡曉芸,張葉欽,等。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療的新進展[J]。中華臨床醫師雜誌,2017,11(20):2335-2339。

[10] Fukui S,Ogo T,Morita Y,et al。Right ventricular reverse remodelling after balloon pulmonary angioplasty[J]。Eur Respir J,2014,43(5):1394-1402。

中圖分類號:R473。6

文獻標識碼:A

doi:10。3969/j。issn。1672-9676。2020。15。059

許莎:女,本科,護師

(收稿日期:2019-12-20)

(本文編輯 紀 薇)

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