影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

前言:

我們經常不斷的分析肺結節的影像特徵,許多時候按影像特徵基本上能判斷出結節的性質,甚至病理亞型。如果影像上無法判斷良惡性,小的磨玻璃結節可隨訪觀察對比,實性的結節小於5毫米的也可隨訪,大於5毫米,尤其大於1釐米的可結合其他檢查方法或穿刺或位置好的話胸腔鏡區域性切除來達到診斷與治療的雙重作用。但臨床總是有意外發生,今天分享的這個病例從影像上看是非常典型的浸潤性腺癌,但病理就是原位腺癌!我也實在分析不出為什麼,大家也來瞧瞧唄!

病人是男性,61歲,檢查發現右上葉磨玻璃影,沒有其他表現或腫瘤指標等異常。先來看5毫米層厚的平掃CT影象:

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶開始出現,非常淡的磨玻璃影,邊緣顯模糊

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶不小,長徑大概在2釐米以上,此層見有血管與病灶關係較為密切

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖病灶模糊,有血管穿行,但輪廓欠清

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶快要消失的層面

這樣的病灶其實挺像是區域性炎症,密度也低,邊比也模糊。但我們若再來看1毫米的薄層影象,就會發現病灶並不簡單,不能輕易放過它:

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶雖然邊緣較糊,但讓人感覺整體的輪廓仍是相對清楚的,也就是說病灶侷限在類圓形的一個區域內,且桔色箭頭示有血管進入病灶

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶中間似乎還有點高密度的,輪廓仍相對清楚(細看邊緣欠清),仍示有血管徵

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖看就更不舒服了,血管進入病灶,輪廓相對清楚,而且鄰近的斜裂怎麼被牽向病灶側呢?這麼低的密度磨玻璃影居然有收縮力!

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖示病灶輪廓較清,有血管穿行,較粗的那支血管還有細小的微血管分支進入病灶

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶內部有血管穿行或新生血管的影子

從薄層看,些病灶不簡單,很可能是惡性的病灶。我們為其再申請做了靶掃描,得到如下影象:

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶開始出現,很淡的磨玻璃影

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶仍淡,但明顯是磨玻璃影,而且與血管關係較密切,病灶與血管間似乎沒有間隙

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶內有微血管形成,旁邊的血管也有分支形成並進入病灶。病灶整體輪廓清楚,瘤肺邊界也清,不似平掃時那麼顯得模糊了

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖示病灶瘤肺邊界清楚,有淺分葉,綠色箭頭示支氣管通氣,桔色箭頭示微血管形成並進入病灶內。較長的那支血管靠病灶側有一排微小血管進入。

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖更是典型的浸潤性腺癌表現:邊緣有細毛刺樣,粉色箭頭示病灶內部有實性成分,桔色箭頭示血管進入

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖粉色箭頭示病灶內實性成分,周邊的磨玻璃部分瘤肺邊界清楚,桔色箭頭示血管徵,病灶整體邊緣有鋸齒狀浸潤性生長的影像特點。是典型的混合磨玻璃結節伴邊緣浸潤與血管徵

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖也示血管徵,與病灶輪廓較為清楚

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

上圖示病灶有較明顯的淺分葉,且瘤肺邊界較清,輪廓清楚

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

病灶密度低,是磨玻璃影

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

冠狀位示病灶病灶輪廓清楚,藍色箭頭示中間胸膜牽拉,粉色箭頭示支氣管腔內似乎有病灶浸潤或播散

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

矢狀位示病灶雖然密度低,但瘤肺邊界仍較清,中間有實性成分

從靶掃描的影像上看,妥妥的浸潤性腺癌,唯一不是特別符合的就是磨玻璃病灶的密度好像過於低了點,以前碰到過如果純磨玻璃病灶大於2釐米,但密度很低,即使輪廓清楚,也容易是原位腺癌。但這個病灶有這麼多惡性徵象,還是混合磨玻璃影,基本應該是浸潤性腺癌的。

手術結果卻讓人非常意外:

影像分析的侷限性—出乎意料的原位腺癌

各位親們,這是為什麼呢?

只能說從影像判斷病理亞型,有其侷限性,難呀!

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