江爾遜老舌苔厚膩治法

白厚膩苔是臨床最常見的一種苔象。揩之不去,刮之不脫,舌面罩著一層油膩狀的黏液,舌質大都被其掩蓋,或中根部較厚,邊尖部較薄。對著鏡子,伸出舌頭,很多人會發現自己的舌苔就是這樣的。這是怎麼回事呢?這種舌苔的出現多是由於飲食停滯或溼濁瘀積。江爾遜先生臨床非常重視苔證結合,對付這種舌苔,他總結了4種治法。

一、清熱化溼、和解少陽法

王某,男,42歲,1987年9月30日初診。半月前患急性闌尾炎,行闌尾切除術。術後3日,續發寒熱,渾身顫慄,體溫高達39。5℃;伴見小便淋漓澀痛,大便秘結,神倦納呆。化驗檢查:白細胞總數21×10^9/L,中性粒細胞0。85;小便膿細胞(+++)。西醫診斷為敗血症、尿路感染。經予大劑量抗生素治療,持續半月,病勢未減,且日趨加重。遂請江老診治,症見:手術傷口癒合尚好,但往來寒熱,午後尤甚,倦怠身困,脘悶不飢,溲黃淋漓澀痛,大便秘結,乾嘔,口苦,口中黏膩,舌邊尖稍紅,苔白厚膩,脈弦細而濡。辨證:少陽樞機不利,溼熱蘊阻三焦。予小柴胡湯合三仁湯加減:杏仁10g,薏苡仁20g,桔梗10g,黃芩10g,柴胡12g,半夏10g,南沙參10g,滑石20g,通草10g,竹葉10g,鮮藿香15g,茯苓12g。

連服3劑,寒熱頓止,體溫正常(36。5℃),嘔止便通,白厚膩苔消退。唯小便尚感淋漓灼熱,繼原方去小柴胡湯,續服5劑,病癒出院。

按:本例證情錯綜複雜,然概言之,不外兩端:一則時值夏秋之交,暑溼內伏膜原;再則術後復感新邪,少陽樞機失利。蓋少陽以手經(三焦)主令,足經(膽)化氣,溼熱之邪阻於少陽三焦,氣機鬱滯,故見午後寒熱、脘悶不飢、苔白厚膩、口苦嘔逆等症。江老選用小柴胡湯合三仁湯,其義良深,自非熟諳仲景心法,不得其解。或曰:小柴胡湯是傷寒方,三仁湯是溼溫方,二者冰炭不相容,何能合用?答曰:《傷寒論》雲:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下。”唐容川說:“蓋凡病在三焦膜原之中,則舌苔色必白……故丹田有熱,亦云舌上白苔……今人以白苔為寒,多致謬誤,蓋白苔只是應在三焦,並不以此辨寒熱也。”故二方主治病位均在三焦。且有是證用是方,古有明訓,何悖之有?

二、培土生金、溫化痰飲法

馬某,女,年逾七旬,1987年4月初診。咳嗽、心悸反覆發作2餘年。曾經西醫診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、心源性肝硬化。兩個月前,因受涼而寒熱咳嗽,右脅疼痛。經中西醫治療,外證已解,但喘咳愈烈,氣短心悸,痰多色白,腹脹尿少,面浮肢腫;伴見厭油食少,噫氣嘔惡,得食即嘔吐痰水,吐盡方安,大便不爽,面色無華,舌質淡,苔白厚膩,脈沉細弱。檢視前方,不外疏肝利水、化痰清熱、消食導滯之劑,諸如柴胡疏肝散、四皮飲、黃連溫膽湯、保和丸之類。此證實屬痰飲水氣為患,治當和以溫藥。遂以苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、防己黃芪湯、香砂六君子湯等複方化裁:黨參15g,茯苓15g,白朮10g,甘草3g,陳皮10g,半夏10g,桂枝6g,防己10g,黃芪30g,厚朴12g,生薑汁半匙(兌服)。

連服4劑,喘咳、心悸、浮腫、腹脹、嘔惡等症已去大半,白厚膩苔全退,知飢索食,二便通暢。遂以原方與金匱腎氣丸互服,調理旬日,諸症悉愈。

按:本例患者,高年久病,其本氣虛弱可知。然苔白厚膩,腹滿水腫,喘咳痰多,又是標實之徵。前者諸藥不效,咎在只見其標,忽視其本。蓋此例證候之屬於痰飲水氣為患,為醫者皆知,而臨證之際,辨識標本虛實,確定逆從治則,卻較難以絲絲入扣。本案證候癥結在於心之陽氣虛衰,脾之轉輸無權,肺之通調澀滯,腎之蒸化失職。而專主以溫藥和之,立補火生土以培土生金、溫化痰飲之法,使諸症迎刃而解,白厚膩苔很快消退,此誠《內經》所謂“甚者獨行”(《素問·標本病傳論》)之妙用也。

三、清肝健脾、祛痰滲溼法

李某,女,56歲,1987年11月23日初診。患者平素勞心過度,眠食不佳。1個月前,因外感風寒而突發眩暈,胸悶泛惡,右耳蟬鳴,聽力減退。西醫診斷為美尼爾氏綜合徵、卡他性中耳炎。住院治療月餘,未見明顯好轉,眩暈每日數發,不能起床行動,由人抬來就診。症見患者動則頭暈目眩,頻頻嘔逆,盡吐清稀痰涎,自訴如坐舟車,搖晃不穩,不敢舉步;伴見耳鳴,時有低熱,口膩食少,舌質微紅,苔白厚膩,脈弦細而滑,二便尚調。屬眩暈,予自擬柴陳澤瀉湯:柴胡10g,黃芩6g,半夏10g,南沙參10g,甘草3g,茯苓12g,陳皮10g,澤瀉10g,白朮10g,鉤藤12g,天麻10g,菊花10g,生薑汁半匙(兌服)。囑服3劑。

3日後,患者步行前來複診,喜形於色,精神轉佳,謂此方見效甚速,長達1月之病始服藥1劑,眩暈頓減,熱退嘔止,口中知味,思食;3劑盡,諸症若失。診視見其白厚膩苔盡退。乃守方增損,鞏固療效。隨訪至今,迄未復發。

按:眩暈一證,其來勢急驟,縱觀歷代方書,多責之風、火、痰、虛而分別論治。初讀之言似成理,而用之臨床卻或效或不效。推究其故,多系孤立地看待四個病因。《內經》雲:“諸風掉眩,皆屬於肝。”(《素問·至真要大論》),又云:“髓海不足,則腦轉耳鳴。”(《靈樞·海論》)。《金匱要略》雲:“心下有支飲,其人苦冒眩。”而後世尚有“無火不作眩”“無痰不作眩”“無虛不作眩”等學說。究之《內經》所言之風,非外來之風,乃指厥陰風木而言。而厥陰與少陽相火同居,風動則火發。又風生必夾木勢而害土,土病則聚液而成痰。腎為肝母,主藏精,子盜母氣,精虛則腦轉耳鳴。因此,眩暈一證,實為標實與本虛同在。言實者,風、火、痰;言虛者,脾腎虛。凡病則兼而有之,絕不可能孤立存在。因此,惟有標本同治,治平肝息風、健脾滲溼、化痰降逆於一爐,庶能迅速息止眩暈。這是江老在前人理論基礎上,臨證60多年來精心探索而得出的結論。或問:方中無一味補腎藥,豈不遺卻滋腎填精乎?答曰:脾健自能輸精及腎,正如《素問·至真要大論》所說“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。較之泛用滋膩補腎藥餌更高一籌。從本例不斤斤於治白厚膩苔而苔自化,又體現了《內經》所謂“間者並行”(《素問·至真要大論》)的標本同治之義。

四、行氣導滯、和胃助脾法

羅某,男,40歲,1988年5月10日就診。反覆上腹疼痛,噯氣腹脹3年餘。西醫診斷為十二指腸壅積症、慢性胃炎。長期打針服藥乏效,遂來就診。患者平素嗜酒,喜食肥甘炙煿食物。3年多來,經常反覆上腹悶痛,脹痛,噫氣嘔惡,腸鳴腹脹。若飲食不節,則脘腹脹滿、疼痛、壓痛加劇,且食後即吐,吐盡始覺輕快。長期大便不調,或幹或稀,頻頻矢氣,苔白濁膩,脈沉細滑。辨證:氣機阻滯,升降失調。予大安丸加減:茯苓10g,半夏10g,陳皮10g,山楂10g,建曲10g,菜菔子10g,連翹10g,白朮10g,厚朴15g。

連服5劑,腹痛、腹脹、嘔惡漸止,多年來長期不退的濁厚膩苔盡退。守原方去連翹,加黨參12g,生薑5g,甘草3g,雞內金10g(即含厚朴生薑甘草半夏人參湯)調治(如便溏,去萊菔子),並囑其戒酒,慎飲食。

2年後偶遇之,得知其常以上方斷續服用,舊病竟逐漸痊癒。察其舌苔,紅潤薄白。據云,濁厚膩苔未曾復生。

按:《內經》雲:“飲食自倍,腸胃乃傷。”(《素問·痺論》)本例患者之病因病機,良由縱恣口腹,飲酒過度,嗜食肥甘煎炸之品,朝傷暮損,日積月累,導致脾胃之受納腐熟及運化功能失常,而使氣機阻滯,升降失司,傳導不行,食積不化,故見苔濁厚膩等症。臨床上,此類消化系統功能障礙之慢性疾病患者,苔濁厚膩幾成主要證候之一,屢見不鮮。對此,江老恆以導滯行氣、和胃助脾為法,選用大安丸(即保和丸加白朮)加減,每收良效。江老常謂:凡欲治病,必借胃氣以為行藥之主。若胃氣實者,攻之(包括消導)則去,而疾恆而愈,此以胃氣強而藥力易行也;但胃氣虛者,攻亦不去而病益甚,此非藥不去病,蓋以胃氣本弱不行藥力故耳。此又不可不慎。

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