“血弱氣盡”的小柴胡湯,探究和論證

“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,與小柴胡湯主之。”

“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脅下,正邪紛爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。”

小柴胡湯,張仲景所載的諸多神方中的佼佼者,後世諸多醫家推崇備至,加減化裁,神而明之,變幻莫測,經常可以從古代醫案及後世名方中看到她的影子。時至今日,很多醫家也對此方情有獨鍾,運用自如。

“血弱氣盡”的小柴胡湯,探究和論證

我們上學的時候,郝萬山老師說:“小柴胡湯這張方子和樞機、解鬱結、暢三焦、達氣機,它不僅可以促進五臟六腑新陳代謝,而且可以調暢人的精神情志,所以發熱的疾病用它可以退熱;抑鬱的精神狀態,用它可以解鬱消愁;脾胃肝腸和胰腺的病變用它,可以促進代謝;婦科病用它可以調整月經和治療帶下,所以古人說小柴胡湯這張方子基本上可以左右逢源,臨床上不管男女老幼,外感內傷都可以用。”儘管如此,像我這種小輩剛開始只能慨然嘆之,望

洋興嘆,但是還是免不了經常試用此方,雖然有的時候也真能達到效如桴鼓,可有的時候卻是紋絲不動,一點療效也沒有。於是就迷茫了,究竟該什麼時候用此方呢!古人說“讀書百遍,其義自見”,孔聖人說“溫故而知新”,於是我一遍又一遍地“溫故”著《傷寒論》和《金匱要略》,終於有一天我體會到了一點我之前所不知道的新意。

雖然讀小柴胡湯條文不下百遍,但是前面九十多遍,總感覺只是粗粗讀過而已,特別是“血弱氣盡”那一段,血弱還可以接受,氣盡了怎麼可以?氣盡了是不是氣就絕了呢,人不就死了嗎?所以諸多醫家認為血弱氣盡是指氣血虛弱,也有人分析得更細緻,說是在表的氣血虛弱了,所以腠理開,邪氣入,結於脅下,出現一系列柴胡證。可是突然有一天我意識到中醫不是治人的病,而是治有病的人,雖然很早就知道這個觀點,但是一直沒有真正領悟到其中的真諦。我的目光落在“血弱氣盡”上了。原來小柴胡湯治療的是一個“血弱氣盡”的患者呀!這麼多年怎麼一直沒有發現呢,回過頭來想想我那些小柴胡湯治療效果好的病例,原來他們都有這一共同特點。我恍然大悟,再看原文,張仲景說“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,原來是說“血弱氣盡”的病人,無論是中了什麼邪氣,傷寒也好,中風也罷,出現柴胡證了有一個算一個,都可以柴胡湯來治療啊。原來徐靈胎說“小柴胡湯之妙在人參”,不也正是符合那句“血弱氣盡”嘛。

經方因為諸多因素,有時候很多方證未能一一列出,後世常用的一個方法就是“以方測證”,即根據條文中的方藥組成和功效來推測方證,即該方所主病證的病機及其症狀。如果小柴胡湯所主的方證,最基本的病機是“血弱氣盡”,即氣血虛弱,那麼能不能根據小柴胡湯方劑組成來反推出來呢?小柴胡湯除了柴胡、黃芩、半夏、生薑之外,就剩下人參、甘草、大棗這些補益作用的藥了,很顯然人參、甘草可以益氣。

那麼對於血弱呢,難道就用大棗嗎,為什麼不加一些常規的補血藥如地黃、當歸,哪怕是芍藥也行啊,還是說只是簡單的益氣就可以達到補血的功效了呢?

當歸現在認為具有補血和血,調經止痛,潤燥滑腸的功用,但是如果我們從《神農本草經》來看,當歸“主咳逆上氣,溫瘧寒熱洗洗在面板中,婦人漏下,絕子,諸惡瘡瘍金瘡,煮飲之。”甚至唐代以前的本草沒有直接說當歸補血的。當歸如此,那麼地黃、芍藥呢!《神農本草經》記載地黃“主折跌絕筋,傷中,逐血痺,填骨髓,長肌肉,作湯,除寒熱積聚,除痺,生者尤良。久服,輕身不老。一名地髓,生川澤”。芍藥是“主邪氣腹痛,除血痺,破堅積寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣。生川穀及丘陵”。大棗又如何呢,《神農本草經》大棗“主心腹邪氣,安中養脾肋十二經,平胃氣,通九竅,補少氣少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥。久服輕身長年,葉覆麻黃,能令出汗。生平澤”。這樣看來,沒有一個是直接補血的。

“血弱氣盡”的小柴胡湯,探究和論證

《靈樞·決氣》:“何謂血?岐伯曰:中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”也就是說血是透過中焦的“氣”而“汁”而形成的,那麼血虛的時候,至少有三種原因可以導致,一是中焦的“氣”不夠,二是中焦的“汁”不夠,還有這兩者都不夠了。四物湯是專門用來補血的,大概主要是中焦的“汁”不夠,而當歸補血湯,是中焦的“氣”不夠,八珍湯是“氣”和“汁”都不夠。還是回到小柴胡湯上來看,“血弱氣盡”,應該是氣不足占主導地位,當然汁也不夠,所以用了大棗,《神農本草經》不是說大棗“補少氣,少津液”嗎?這樣一來,我們的“血弱氣盡”是可以解決的。

再看小柴胡湯中的半夏、生薑,無非是因為中焦氣不足,先前留下的“汁”,不能被取走,停而為水飲,用半夏、生薑予以化除掉。至於柴胡、黃芩這兩大藥,不是單從“血弱氣盡”可以分析出來的,否則的話,“血弱氣盡”的病人,不是都可以用小柴胡湯了。那麼柴胡跟黃芩就是這個方子的主心骨,需要見到柴胡證、黃芩證,才可以用小柴胡湯,否則的話是沒有效的。

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