戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

前文:家長問:戴了角膜塑形鏡以後眼壓降低了怎麼辦?中提到,戴角膜塑形鏡後,角膜曲率變平坦了,而測量眼壓用的非接觸性眼壓(NCT)會使得測量值變低,這是由於測量的問題而不是真實的眼壓降低——我們稱為“

假性眼壓降低

”。

為什麼會這樣呢?今讀到Ishida(2011)和Chang(2013)的研究,都認為這是因為配戴角膜塑形鏡後,角膜厚度減少所造成的……但我們有一些不同的看法。

有研究認為配戴角膜塑形鏡后角膜厚度減少造成眼壓測量值降低

Ishida(2011)在研究中發現,配戴角膜塑形鏡1周到52週期間,等效球鏡度變化約2D(圖1);眼壓(IOP)測量值下降約1。2~1。4mmHg(圖2),中央角膜厚度(CCT)變薄約8μm(變薄量約1。4%,圖3),中央角膜曲率半徑增加約0。22~0。24mm(圖4)。都是在戴鏡1周時變化最大,之後相對穩定。

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖1 Ishida(2011):配戴角膜塑形鏡後等效球鏡度的變化

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖2 Ishida(2011):配戴角膜塑形鏡後眼壓測量值變化

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圖3 Ishida(2011):配戴角膜塑形鏡後中央角膜厚度變化

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖4 Ishida(2011):配戴角膜塑形鏡後中央角膜曲率半徑變化

研究發現眼壓(IOP)下降與中央角膜厚度(CCT)變化呈現弱相關性(12 周(r = -0。123, P = 0。26) ,24周 (r = 0。211, P=0。05) , 36周 (r = 0。283, P=0。01) , 52 周(r = 0。262, P=0。05);而與角膜曲率半徑變化無相關性。

Chang(2013)在研究中發現,配戴角膜塑形鏡後1周到3個月,(IOP)值下降了約2mmHg,中央角膜厚度(CCT)變薄約24μm,也認為眼壓下降和CCT變薄相關(NCT相關性較強,在0。57~0。68間)。

該研究未報告角膜曲率半徑的變化。

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖5 Chang(2013):配戴角膜塑形鏡後1周到3個月,IOP下降與CCT變薄相關

我們的觀點

Ishida(2011)研究納入的患者近視度數都不高,塑形後平均僅減少2D近視,角膜曲率半徑變化量約0。24mm,大概對應1。25D,其角膜曲率的平坦化量太小了。研究中發現的

CCT與眼壓降低間的相關性很弱

,r值為0。26左右,意義不大。

角膜屈光手術後,也會觀察到眼壓測量值降低,這是由於術後角膜厚度變薄造成。角膜塑形后角膜厚度的變化主要是上皮的變化,變化量比較小,一般變薄10~20μm(變薄約2~4%);而角膜屈光手術是直接減薄角膜基質層,一般變薄80~100微米(變薄約12~20%)。所以

手術后角膜的生物力學會發生明顯的改變

,角膜顯著變薄會造成眼壓測量值的變化,

而角膜塑形卻不會

。所以,

屈光手術後眼壓降低與角膜塑形後眼壓降低的機制可能是不完全相同的。

我們在臨床上觀察到的

多是高度近視患者塑形後測量眼壓降低,而低度近視者不明顯

。如果把受試者按近視度數分類,估計高度近視者會產生更明顯的角膜曲率變化量,應該能看到角膜曲率和眼壓下降間的相關性。

所以,我們推測

,配戴角膜塑形鏡後眼壓測量值降低應該還與角膜曲率平坦化有關

來看看非接觸式眼壓的測量原理

非接觸式眼壓計(NCT)是把壓力線性增加的空氣脈衝噴射到角膜中央的表面,使角膜中央被壓平,呈3。6mm直徑圓形平面時,經角膜射入的光線經反射進入觀測器。電腦計算壓平角膜到目標值所需的時間(時間長度與眼壓值呈正相關)可測得眼壓值(圖6)。

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圖6 NCT測量眼壓的原理

NCT通常由三部分組成。(1)瞄準系統:有內注視目標裝置,為患者提供注視。(2)光-電子的壓平監測系統:即光電管接收裝置,由3部分組成:①發射器:在角膜頂部可發出瞄準光束;②接收器;③偵察器:僅能接收從角膜發射的平行、同軸光線。靜止狀態下角膜僅反射極少光線進入接收裝器,當角膜受噴射空氣加壓後,角膜曲率逐漸降低變平時,大量光線可被反射接收(圖7),這一變化在角膜壓平的瞬間監測光線達到最大。(3)氣動系統:發出噴射空氣至角膜。氣流力量隨時間延長呈線性增加,以使角膜逐漸被壓平。

時間長度與眼壓值呈正相關,因此計算壓平所需的時間(毫秒)就可測得眼壓值。

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖7 角膜受噴射空氣加壓后角膜壓平,大量光線可被反射接收

角膜塑形後,中央的角膜曲率是平坦化的。近視度數越高,塑形后角膜曲率的平坦化越明顯。比如,500度的近視戴塑形鏡後,中央的角膜曲率從塑形前的43。00D,變為38。00D。推測在用NCT測眼壓時,因為角膜曲率已經比較平坦了,裝置噴射出少量的氣流也能達到眼壓測量的“平坦”標準(圖8),因此裝置會識別為眼壓比較低。

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖8 塑形后角膜曲率的平坦化明顯,裝置會識別為眼壓比較低

另外,如果遇到角膜塑形偏位的情況,角膜中央形成了不規則散光,“吹”出的氣流就不能在不規則的角膜表面造成合適的“壓平”區(圖9),也無法獲得準確的眼壓值了。

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖9 氣流不能在塑形偏位的不規則角膜表面造成合適的壓平區,測量誤差大

小結

角膜塑形後使用非接觸式眼壓測量值會降低,推測與角膜曲率變平有關,高度近視配戴者會更明顯。

角膜塑形後眼壓測量推薦使用回彈式眼壓計

因此角膜塑形後推薦使用用回彈式眼壓計(Icare,圖10)測量眼壓,這種眼壓計與非接觸式眼壓的測量原理不同,測量時針式探頭彈射到角膜上,透過測量探頭彈回時速度降低的程度來計算眼壓的。兒童,尤其低齡兒童,的配合度大大提高,而且能排除因為塑形后角膜曲率變平造成的“假性低眼壓”情況。

詳見前文:孩子不配合做“噴氣式”眼壓檢查怎麼辦?

戴角膜塑形鏡後眼壓降低是由於角膜變薄造成的嗎?

圖10 回彈式眼壓計(Icare)

參考文獻

Chia-Jen Chang , Hsi-Hsien Yang, Chin-An Chang, et al 。The influence of orthokeratology on intraocular pressure measurements 。Semin Ophthalmol 。 2013 Jul;28(4):210-5。

Yasuhito Ishida , Ryoji Yanai , Takeshi Sagara ,et al 。Decrease in intraocular pressure following orthokeratology measured with a noncontact tonometer 。Clinical Trial Jpn J Ophthalmol 。 2011 May;55(3):190-195。

毛欣傑,黃橙赤,陳琳,呂帆。角膜塑形術治療近視眼安全性的探討[J]。中華眼科雜誌,2010,46(3):209-213。

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