這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

詩曰:

金蟾未動蟬先覺 ,

暗算無常死不知 ;

溪雲初起日沉閣,

山雨欲來風滿樓。

大病來襲前,多有一些蛛絲馬跡,智者識之,及時預防,可以防止出現災難性後果,凡人則視而不見,危險將至。今天這個病人症狀並不典型,開始的影像學檢查也不是很典型。

女,43歲,頭疼3天入院,加重並嘔吐一天於2019年11月12日收入南縣人民醫院神經外科,病人既往高血壓病史5年,偶爾服藥治療,一般控制收縮壓145mmHg左右。

入院時候血壓167/102mmHg,神志模糊,GCS計13分,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,頸抗,四肢肌力正常。

入院時候頭部CT:四腦室少量出血,如果不仔細看CT片子,可能還發現不了。是什麼原因引起的四腦室出血?首先考慮血管性病變,首選還是腦血管造影。

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

腦血管造影顯示右側椎動脈V4段動脈瘤,並且是比較少見的夾層動脈瘤。長度大約9mm,動脈瘤破口與右側椎動脈重要分支右側小腦後下動脈很近。

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這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

動脈瘤最大的危險就是破裂出血,因為是大動脈破裂,壓力高,位於蛛網膜下腔出血,周圍腦組織相對不易壓迫止血,所以比一般的腦溢血更加危險,該部位動脈瘤出血直接壓迫生命中樞腦幹,所以死亡率非常高,破裂後動脈瘤再出血機率更加大,據統計動脈瘤再出血死亡率在70%左右。需要儘快手術治療。

動脈瘤手術經典治療方式有開顱夾閉術和介入栓塞術,該動脈瘤位於後迴圈,後顱窩,腦幹附近,顯露困難,並且是夾層動脈瘤,開顱夾閉術不合適,介入栓塞術是最好的選擇,該動脈瘤位於椎動脈重要分支右側小腦後下動脈開口處,所以保護右側小腦後下動脈是手術的重中之重。仔細觀看3D,動脈瘤破口與右側小腦後下動脈開口還是有一定的距離,又是破裂動脈瘤,支架加彈簧圈栓塞是最好的選擇,必要時可以用微導管或者支架保護右側小腦後下動脈。

確定了手術策略,具體就是注意一些細節了,做好術前準備,選擇好工作位。

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透過真腔放置支架導管,放置彈簧圈導管,釋放一個5mm*12cm彈簧圈後,考慮需要保護小腦後下動脈,支架網孔大小很重要,我們選擇Enterprise2支架,4mm*23mm一枚,

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依次釋放6mm*9cm,4mm*8cm,2mm*2cm,2mm*2cm彈簧圈各一枚,造影顯示動脈瘤腔緻密栓塞。

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複查椎動脈正位,動脈瘤不顯影,載瘤動脈及右側小腦後下動脈通暢。

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複查椎動脈側位,動脈瘤不顯影,載瘤動脈及右側小腦後下動脈通暢。遂結束手術。

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

術後仍然劇烈頭疼,複查頭部CT排除顱內遲發出血。

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

經過一般藥物頭疼無明顯緩解,腰穿血性腦脊液,壓力390mmH2O,經過多次腰穿放腦脊液後,頭疼逐漸緩解。

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經過十多天的積極治療,病人已經恢復出院。

動脈瘤俗稱“顱內定時炸彈”,一旦破裂30%多的病人未到醫院就已經死亡,30%多的病人住院治療期間仍然死亡或者留下不同程度的後遺症,只有1/3的病人經過積極外科治療,能夠康復……。

對於破裂椎動脈動脈瘤,支架對於遠期血管重建和修復固然重要,而彈簧圈對於預防術後近期再出血更為關鍵!

把椎動脈動脈瘤分為兩型:Ⅰ型,不累及小腦後下動脈(PICA);Ⅱ型,累及PICA:

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為什麼以(小腦後下動脈)PICA是否受累分型?因為夾層是否累及PICA,決定了手術風險的評估和手術方案的制訂,甚至決定了遠期複發率。來自韓國人的一篇文獻認為,PICA受累是椎基底夾層動脈瘤介入治療後復發的獨立危險因素。

北京呂明把椎動脈動脈瘤的介入手術方案分為三種:A,載瘤椎動脈閉塞,即用彈簧圈閉塞夾層動脈瘤,並閉至近心端一段正常動脈;B,載瘤椎動脈重建,即用彈簧圈閉塞夾層腔,加以支架(單支架或多支架)重建載瘤椎動脈真腔;C,載瘤椎動脈閉塞加PICA重建,即用彈簧圈閉塞載瘤椎動脈,加以支架重建。

這樣竟是動脈瘤—破裂椎動脈瘤介入治療記

該病例採用B術式,目前取得滿意效果,但是仍然需要隨訪!

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