血液透析之二十

第96問:如何合理選擇降磷藥物?

降磷藥物的選擇並不是每個人都一樣的,應根據自己的病情和化驗結果在不同的階段選擇不同種類的藥物,交替使用或聯合使用都可以,

造成血磷控制不達標的主要原因是病人常常不能堅持服藥。

所以,怎樣合理選擇降磷藥物提醒如下:

①不論選擇哪種降磷藥物,只要足量、按時、

確保餐中服用

,一般都會把血磷控制在較理想的範圍內;

②含鈣的磷結合劑是目前最常用的,碳酸鈣和醋酸鈣均能有效降低血磷,但都有引起高鈣血癥的危險,雖然醋酸鈣高鈣血癥的發生會稍輕一些,那也有增加血管鈣化的危險,所以,

高鈣血癥或低PTH水平者,不宜選擇含鈣的磷結合劑

③含鈣的磷結合劑所提供的元素鈣每天不應超過1500mg,加上飲食中鈣的攝取總元素鈣每天不應超過2000mg;

④血磷難以控制時或大於7mg/dl,短期(4周)應用含鋁的磷結合劑應該是比較安全的,但應監測血鋁的水平;

⑤如果選用一種磷結合劑血磷仍不能很好控制,則應考慮聯合用藥。

第97問:血鈣血磷控制在什麼範圍比較合適?

對於血液透析病人而言,維持理想水平的鈣磷有時確實很難,但都應該努力去做,血磷水平應該保持在3。5~5。5mg/dl (1。13~1。78mmol/L),血鈣水平最好維持在低限8。4~9。5mg/dl (2。10~2。37mmol/L),並使鈣磷乘積維持在55 mg2/dl2以下,而達到該目標的最好方法是將血磷控制在合適的範圍。

第98問:甲狀旁腺功能亢進症是什麼併發症?

甲狀旁腺功能亢進症(甲旁亢),指的是在慢性腎功能不全情況下,甲狀旁腺長期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的PTH,以提高血鈣、降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合徵,是腎性骨病的重要因素。

輕者症狀不明顯,嚴重者表現為肌無力、關節不適及骨痛,特別以持重骨痛為著,軟組織(血管、心臟、心包、面板、眼)鈣化,引起面板壞死和壞疽、關節痛、鞏膜角膜鈣化、肌腱斷裂、假性痛風及股骨頭無菌性壞死和瘙癢等。大約75%的血液透析病人的血PTH升高,40%~50%有輕度繼發性甲旁亢。多數甲旁亢對藥物治療有效,症狀能夠緩解。部分病人(約5%~10%)可因症狀明顯或代謝併發症而須手術治療。

第99問:甲狀旁腺功能亢進不治療行嗎?

不行。長期的甲狀旁腺功能亢進如果得不到有效治療,可能導致病人的各種臨床症狀加重,如肌腱斷裂,骨骼疼痛、骨折而致殘,兒童發生骨骼畸形而生長遲緩,成人因脊柱胸廓變形發生椎體壓縮骨折,嚴重的身高縮短,即退縮人綜合徵,部分病人可因血管異位鈣化導致面板肌肉潰爛,合併感染時可危及生命,如果鈣化發生在眼睛、心臟等內臟器官則可出現相應的後果。甲狀旁腺功能亢進治療的目的是預防發生嚴重的相關骨病,以及併發的嚴重的高磷血癥、軟組織鈣化等,只要臨床能監測到任何鈣磷代謝紊亂的指徵,無論腎功能如何,都應開始治療。

第100問:治療甲狀旁腺功能亢進有哪些方法?

甲狀旁腺功能亢進病人在治療上應儘量達如下目標:

①血鈣、血磷水平維持在正常範圍;

②保證骨代謝儘可能接近正常;

③維持血PTH水平在安全範圍內,一般血透病人維持在150~300pg/ml,避免PTH水平過高或過低;

④防止發生甲狀旁腺組織增生,如果增生明顯,對藥物治療不敏感,就的考慮手術治療。

甲狀旁腺功能亢進的治療方法主要包括:

①血磷一旦升高,儘早給預降磷治療,這是最基本而且很重要的,臨床上很容易做到,但往往不被重視,這是很遺憾的事情,期望血鈣、血磷達到正常水平;

②合理使用活性維生素D:甲狀旁腺功能亢進發生的關鍵是腎衰竭時腎臟不能合成1,25-(OH)2D3,治療中需應用此藥。目前常用製劑有兩種:

鈣三醇,即生理代謝物;

阿法骨化醇,即人工合成類似物。

二者的作用是相同的,能夠減少PTH的合成,減低甲狀旁腺細胞生長速度;另外,有增加腸道鈣磷吸收的作用,會引起一些不良反應如高鈣、高磷血癥等,治療中要配合醫生定期化驗血鈣、血磷以及PTH水平,及時調整用藥方案,劑量應個體化,避免發生不良後果;

③鈣敏感受體促進劑:一種新型活性維生素D製劑,效果與1,25(OH)2D3相似,但沒有1,25(OH)2D3高鈣血癥和高磷血癥等併發症,既可抑制PTH過度分泌,又能避免低轉運骨病的發生,目前國內沒有此類藥;

④選擇適當的透析液鈣濃度,以防止高鈣血癥;

⑤晚期難治性甲狀旁腺功能亢進病人就要考慮手術切除甲狀旁腺治療。

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