腦梗死患者的病情變化監測,共識告訴你這樣做

腦梗死患者的病情變化監測,共識告訴你這樣做

腦卒中患者的預後不僅與原發損傷有關,並與隨時間推移而發生的繼發性腦損傷相關,降低原發損傷和防治繼發損傷是腦卒中救治的核心,這一核心很大程度上依賴於病情的嚴密監測。規範腦卒中患者病情監測措施,有助於及時掌握患者病情變化,指導臨床救治,改善神經功能預後。

腦梗死(AIS)佔我國腦卒中的69。6%~70。8%,急性大血管病變導致的

AIS

患者病情重、易致惡性腦水腫,其病情監測是臨床工作的重點。2021年釋出的

《腦

卒中病情監測中國多學科專家共識》

提出了腦卒中病情監測的共識性意見,其中

AIS相關的推薦意見如下。

入院時病情評估

1。 腦卒中患者入院後需要先對生命體徵進行評估,初步的病史、神經查體有助病情判斷和初步診斷(A級證據,Ⅰ類推薦)。

2。 常用GCS、NIHSS評分和Glasgow-Pittsburgh昏迷量表等對意識障礙和病情程度進行評分(A級證據,Ⅰ類推薦)。

鑑別診斷

1。 CT是急性腦卒中鑑別診斷的首選方法,診斷腦出血的敏感性非常高,對於急性缺血性腦卒中患者行CT平掃以排除腦出血(A級證據,Ⅰ類推薦)。

2。 MRI診斷

AIS

的敏感性高於CT,其中DWI診斷

AIS

的敏感度及特異度優於其他序列,有助於急性缺血性腦卒中的早期診斷(A級證據,Ⅰ類推薦)。

3。 DSA是診斷

AIS

的“金標準”,在時間緊急或條件不具備的情況下,CTA、MRA也有助瞭解血管閉塞部位、有無斑塊及其性質等(A級證據,Ⅰ類推薦)。

4。 移動卒中單元(包括移動CT和移動MRI單元)為急性卒中的快速院前診治提供重要支撐(B級證據,Ⅰ類推薦)。

基礎生命體徵監測

1。 體溫與AIS患者病情及預後相關,應密切監測。體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因,有感染者應及時予抗感染治療。不主張預防性應用抗生素。體溫>38 ℃的患者給予退熱措施(B級證據,Ⅱa類推薦)。

2。 推薦AIS患者進行呼吸監測,危重患者至少每小時監測1次,維持氧飽和度>94%(A級證據,Ⅱa類推薦)。呼吸頻率、呼吸模式、呼吸動度監測有助於發現腦疝、推測腦損傷病變部位、發現肺栓塞、吉蘭巴雷綜合徵等併發症(B級證據,Ⅱa類推薦)。

3。

SpO

正常的腦卒中患者,氧療並不能明顯改善預後,過度氧療(Pa

O

2

≥300 mmHg)與不良預後有關(A級證據,Ⅱa類推薦)。機械通氣拔管後的患者,無創通氣聯合高流量鼻吸氧可以降低再插管風險(A級證據,Ⅱa類推薦)。

4。 2/3的AIS患者存在心率和ECG異常,推薦常規進行心率和ECG監測。發病24 h內進行12導聯ECG檢查,發病7 d內進行24 h心電監測和心臟超聲檢查(A級證據,Ⅰ類推薦)。

5。 AIS患者血壓升高是普遍現象,應密切監測。溶栓和(或)機械取栓的患者應該加強術前和術後血壓監測,避免血壓過度、過快波動(A級證據,Ⅱa類推薦),早期降壓治療的獲益證據尚不充分。

重要實驗室指標監測

1。 腦卒中重症患者需要進行包括迴圈、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、腎等器官的功能狀態的全面管理。

2。 腦卒中患者血鈉管控目標為135~155 mmol/L(C級證據,Ⅰ類推薦),每日血鈉控制在8~10 mmol/L以內波動,以減少滲透性腦病的發生(C級證據,Ⅰ類推薦)。

3。 腦卒中患者血糖管控目標為7。8~10。0 mmol/L(B級證據,Ⅰ類推薦)。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續泵注,每2~4 h測定血糖一次,以免發生低血糖(A級證據,Ⅰ類推薦)。

神經影像學檢查

1。 推薦應用頭部CT平掃或MRI快速進行神經影像學檢查,區分缺血性腦卒中和出血性腦卒中,以決定後續的治療策略(A級證據,Ⅰ類推薦)。

2。 AIS患者實施血管內治療前,推薦使用無創影像檢查明確有無顱內外大血管閉塞;對可疑大血管閉塞患者,推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案,快速實施術前影像評估,指導血管內治療(A級證據,Ⅰ類推薦)。

3。 發病3 h內、NIHSS評分≥9分或發病6 h內、NIHSS評分≥7分時,提示存在大血管閉塞;無條件實施無創影像評估時,CT排除出血後,快速進行全腦血管DSA評估血管閉塞情況及側支迴圈代償,選擇適合的患者實施血管內治療,並可根據改良的腦梗死溶栓(mTICI)評分預測患者的預後(A級證據,Ⅰ類推薦)。

顱內壓監測

1。 大面積的幕上

AIS

和小腦梗死患者因顱內壓升高導致腦疝的風險較高,推薦此類患者進行顱內壓監測(B級證據,Ⅱa類推薦)。

2。 發病48 h內的去骨瓣減壓術後的AIS患者推薦進行有創顱內壓監測,並根據監測結果指導臨床治療(B級證據,Ⅱa類推薦)。

TCD腦血流監測

TCD相關引數在發現大血管狹窄、血液內栓子訊號、預測AIS再發風險、卒中後出血性轉化以及預後判斷方面具有一定價值。

推薦有條件的單位對AIS患者採用TCD技術進行床旁腦血流監測(B級證據,Ⅱa類推薦)。

神經電生理監測

EEG可反映腦損傷的部位和程度,梗死範圍越大,部位越表淺,EEG異常越明顯。推薦重症AIS患者進行EEG監測,並採用Synek等分級標準判斷病情嚴重程度和預後(B級證據,Ⅱa類推薦)。

腦組織氧監測

1。 腦組織氧分壓(Pbt

O

2

)為區域性腦組織氧水平指標,頸靜脈血氧飽和度(Sjv

O

2

)為全腦氧合的指標,Pbt

O

2

和Sjv

O

2

可提供互補資訊,較全面反映腦的氧供需關係(C級證據,Ⅱb類推薦)。

2。 建議與顱內壓/腦灌注壓等其他監測方式結合使用,可獲得更準確的病情評估和預後預測(B級證據,Ⅱa類推薦)。

無創腦水腫監護儀監測

無創腦水腫動態監護儀可為患者提供一種無創、床旁、動態的顱腦病情監測,對血腫擴大和溶/取栓後出血轉化具有較好的預警價值,但尚需進一步的研究(B級證據,Ⅱb類推薦)。

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