炎症性腸病的診療共識意見(一)潰瘍性結腸炎的診斷

炎症性腸病的診療共識意見(一)潰瘍性結腸炎的診斷

炎症性腸病(IBD)是腸道慢性非特異性炎症疾病。主要有兩種型別,潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。近年來IBD已經成為各國消化系統研究的熱點疾病。我國自1956年開始認識IBD之後,相繼於1978年、19793年、2001年、2007年、2012年分別制定了IBD的診斷與治療的共識意見。這些共識意見規範了我國IBD的臨床診治行為並提高了治療水平。我國流行病學資料顯示,IBD是我國少見病。近20年來,IBD的發病人數呈快速上升趨勢。對於IBD的臨床和基礎研究也越來越深入。我國IBD的專家們對結合國內外的研究,對我國IBD的診斷和治療共識意見,進一步更新,力求獲得更為深入、全面、具體的臨床指導價值。

2018年中華醫學會消化病學會炎症性腸病學組專家們共商制定了以下診治意見。

第一部分炎症性腸病(UC)的診斷

一、診斷標準

UC缺乏診斷的金標準,主要結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現進行綜合分析,在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。若診斷存疑,應在一定時間(一般是6個月)後進行內鏡及病理組織學複查。

(一)臨床表現

UC最常發生於青壯年期,根據我國資料統計,發病高峰年齡為20~49 歲,性別差異不明顯(男女比約為1。0:1~1。3:1)。臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、裡急後重和不同程度的全身症狀,病程多在4~6周以上。可有面板、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。黏液膿血便是UC最常見的症狀。不超過6周病程的腹瀉需要與多數感染性腸炎相鑑別。

(二)結腸鏡檢查

結腸鏡檢查並黏膜活組織檢查(以下簡稱活檢)是UC診斷的主要依據。結腸鏡下UC病變多從直腸開始,呈連續性、瀰漫性分佈。

輕度炎症的內鏡特徵為紅斑,黏膜充血和血管紋理消失;

中度炎症的內鏡特徵為血管形態消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血);

重度炎症內鏡下則表現為黏膜自發性出血及潰瘍。

緩解期可見正常黏膜表現,部分患者可有假性息肉形成,或瘢痕樣改變。

對於病程較長的患者,黏膜萎縮可導致結腸袋形態消失、腸腔狹窄,以及炎(假)性息肉。伴鉅細胞病毒(cytomagalo-virus,CMV)感染的UC患者內鏡下可見不規則、深鑿樣或縱行潰瘍,部分伴大片狀黏膜缺失。

內鏡下黏膜染色技術能提高內鏡對黏膜病變的識別能力,結合放大內鏡技術透過對黏膜微細結構的觀察和病變特徵的判別,有助於UC診斷,有條件者還可以選用共聚焦內鏡檢查。如出現了腸道狹窄,結腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結直腸癌。

不能獲得活檢標本或內鏡不能透過狹窄段時,應完善CT結腸成像檢查。

(三)黏膜活檢

建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變。

活動期:① 固有膜內有瀰漫性、急性、慢性炎症細胞浸潤,包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等,尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤(即隱窩炎),乃至形成隱窩膿腫;

② 隱窩結構改變,隱窩大小、形態不規則,分支、出芽,排列紊亂,杯狀細胞減少等;

③ 可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。

緩解期:

① 黏膜糜爛或潰瘍癒合;

② 固有膜內中性粒細胞浸潤減少或消失,慢性炎症細胞浸潤減少;③ 隱窩結構改變可保留,如隱窩分支、減少或萎縮,可見帕內特細

胞(Paneth cell,潘氏細胞)化生(結腸脾曲以遠)。

UC活檢標本的病理診斷:活檢病變符合上述活動期或緩解期改變,結合臨床,可報告符合UC病理改變,宜註明為活動期或緩解期。

如有隱窩上皮異型增生(上皮內瘤變)或癌變,應予註明。

隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學顯微鏡下特徵,且預測價值高。

組織學癒合不同於內鏡下癒合。在內鏡下緩解的病例,其組織學炎症可能持續存在,並且與不良結局相關,故臨床中尚需關注組織學癒合。

(四)其他檢查

無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變:① 黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;

② 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變,腸壁有多發性小充盈缺損;

③ 腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。

腸腔狹窄時如結腸鏡無法透過,可應用鋇劑灌腸檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。

(五)手術切除標本病理檢查

大體和組織學改變見上述UC的特點。手術標本見病變侷限於黏膜及黏膜下層,肌層及漿膜側一般不受累。

診斷要點:在排除其他疾病的基礎上,可按下列要點診斷。

1。 具有上述典型臨床表現者為臨床疑診,安排進一步檢查;

2。同時具備上述結腸鏡和(或)放射影像學特徵者,可臨床擬診;

3。 如再具備上述黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學特徵者,可以確診;

4。 初發病例如臨床表現、結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者,暫不確診UC,應予密切隨訪。

二、疾病評估

UC診斷成立後,需全面估計病情和預後,制定治療方案。

(一)臨床型別

UC臨床型別可分為初發型和慢性復發型。

初發型指無既往病史而首次發作,該型別在鑑別診斷中應特別注意,亦涉及緩解後如何進行維持治療的考慮;

慢性復發型指臨床緩解期再次出現症狀,臨床上最常見。以往所稱之暴發性結腸炎(fulminant colitis),因概念不統一而易造成認識的混亂,2012年我國IBD共識已經建議棄用,並將其歸入重度UC中。

(二)病變範圍

推薦採用蒙特利爾分型。該分型特別有助於癌變危險性的估計和監測策略的制定,亦有助於治療方案的選擇。

炎症性腸病的診療共識意見(一)潰瘍性結腸炎的診斷

(三)疾病活動性的嚴重程度

UC病情分為活動期和緩解期,活動期UC按嚴重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型標準易於掌握,臨床上非常實用。改良Mayo評分更多用於臨床研究的療效評估。

炎症性腸病的診療共識意見(一)潰瘍性結腸炎的診斷

(四)腸外表現和併發症

腸外表現包括關節損傷(如外周關節炎、脊柱關節炎等)、面板黏膜表現(如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病(如脂肪肝、原發性硬化性膽管炎、膽石症等)、血栓栓塞性疾病等。

併發症包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變,以及癌變。

三、鑑別診斷

(一)急性感染性腸炎

多見於各種細菌感染,如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學特點(如不潔食物史或疫區接觸史),急性起病常伴發熱和腹痛,具有自限性(病程一般為

數天至1周,不超過6周);抗菌藥物治療有效;糞便檢出病原體可確診。

(二)阿米巴腸病

有流行病學特徵,果醬樣糞便,結腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行,間以外觀正常的黏膜,確診有賴於從糞便或組織中找到病原體,非流行區患者血清阿米巴抗體陽性有助於診斷。高度疑診病例採用抗阿米巴治療有效。

(三)腸道血吸蟲病

有疫水接觸史,常有肝脾大。確診有賴於糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結腸鏡下可見直腸、乙狀結腸黏膜有黃褐色顆粒,活檢黏膜壓片或組織病理學檢查見血吸蟲卵。免疫學檢查有助於鑑別。

(四)其他

腸結核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、腸白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染合併的結腸病變應與UC鑑別。還需注意結腸鏡檢查發現的直腸輕度炎症改變,如不符合UC的其他診斷要點,常為非特異性,應認真尋找病因,觀察病情變化。

(五)UC合併難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficle,C。diff)

或CMV 感染重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處於緩解期的患者出現難以解釋的症狀惡化時,應考慮合併C。diff或CMV感染的可能。確診C。diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯免疫測定毒素A 和毒素B)、核苷酸PCR、穀氨酸脫氫酶抗原檢測等。確診CMV結腸炎可予結腸鏡下黏膜活檢行HE染色找鉅細胞包涵體、免疫組織化學染色和CMV-DNA實時熒光定量PCR。特徵性的內鏡下表現和外周血CMV-DNA實時熒光定量PCR>1200複製/ml時,臨床上要高度警惕CMV結腸炎。

(六)UC(潰瘍性結腸炎)與CD(克羅恩病)鑑別

炎症性腸病的診療共識意見(一)潰瘍性結腸炎的診斷

四、診斷步驟

(一)病史和體格檢查

詳細的病史詢問應包括從首發症狀開始的各項細節,特別注意腹瀉和便血的病程;近期旅遊史、用藥史(特別是NSAID和抗菌藥物)、闌尾手術切除史、吸菸、家族史;口、面板、關節、眼等腸外表現和肛周情況。體格檢查應特別注意患者一般狀況和營養狀態,並進行細緻的腹部、肛周、會陰檢查和直腸指檢。

(二)常規實驗室檢查

強調糞便常規檢查和培養應不少於3次。根據流行病學特點,進行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關檢查。常規檢查包括血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP等。有條件的單位可行糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。

(三)結腸鏡檢查(應進入末端迴腸)並活檢結腸鏡檢查並活檢是建立診斷的關鍵。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法透過時,可應用鋇劑灌腸檢查、腸道超聲檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。

(四)下列情況考慮行小腸檢查

病變不累及直腸(未經藥物治療者)、倒灌性迴腸炎(盲腸至迴腸末端的連續性炎症),以及其他難以與CD鑑別的情況。

左半結腸炎伴闌尾開口炎症改變或盲腸紅斑改變在UC中常見,部分患者無需進一步行小腸檢查。小腸影像學檢查包括全消化道鋇餐、計算機斷層掃描小腸成像(computertomography enterography ,CTE)、

磁共振小腸成像(magetic resonance imaging enterography,MRE)、膠囊內鏡、腸道超聲檢查等,上述檢查不推薦常規使用。

對於診斷困難者(直腸赦免、症狀不典型、倒灌性迴腸炎),應在回結腸鏡檢查的基礎上考慮加做小腸檢查。

(五)重度活動期UC患者檢查的特殊性以常規腹部X 線平片瞭解結腸情況。緩行全結腸鏡檢查,以策安全。但為診斷和鑑別診斷,可

行不做常規腸道準備的直腸、乙狀結腸有限檢查和活檢,操作應輕柔,少注氣。為了解有無合併C。diff和(或)CMV感染,行有關檢查。

五、診斷舉例

UC(慢性復發型、左半結腸、活動期、中度)。

六、療效標準

結合臨床症狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。

(一)緩解的定義

完全緩解是指完全無症狀(排便次數正常且無血便和裡急後重)伴內鏡複查見黏膜癒合(腸黏膜正常或無活動性炎症)。

關於UC患者黏膜癒合的定義,目前尚未達成共識。

(二)療效評定

1.臨床療效評定:適用於臨床工作,但因無量化標準,不適用於科研。

① 緩解:臨床症狀消失,結腸鏡複查見黏膜大致正常或無活動性炎症。

② 有效:臨床症狀基本消失,結腸鏡複查見黏膜輕度炎症。

③ 無效:臨床症狀、結腸鏡複查均無改善。

2.改良Mayo評分:適用於科研,亦可用於臨床。

(三)復發的定義

自然或經藥物治療進入緩解期後,UC 症狀再發,最常見的是便血,腹瀉亦多見。可透過結腸鏡檢查證實。臨床研究應選取某一評分系統進行

定義。

1.復發的型別:復發可分為偶發(發作≤1次/年)、頻發(發作2次/年)和持續型(UC症狀持續活動,不能緩解)。

2.早期復發:經治療達到緩解期開始計算至復發的時間<3個月。

(四)與糖皮質激素(以下簡稱激素)治療相關的特定療效評價

1.激素無效:經相當於潑尼松劑量達0.75~1mg·kg-1·d-1治療超過4周,疾病仍處於活動期。

2.激素依賴:

① 雖能維持緩解,但激素治療3個月後潑尼松仍不能減量至10mg/d;

② 在停用激素後3個月內復發。

參考文獻:炎症性腸病診斷與治療的共識意見(2018年,北京)

中華消化雜誌2018年5月第38卷第5期 Chin J Dig, May2018,Vol.38,No。5

頂部