「名醫名方」怎樣用好“升陷湯”,得從張錫純“大氣下陷”說起

導讀:

張錫純有一張治療大氣下陷的名方——升陷湯,你知道如何合理使用這張方子嗎?如何進行加減?一起看看程昭寰先生為我們解析的張錫純的“大氣學說”和他的“升陷湯”吧!

張錫純的大氣學說,是從《靈樞·五色》篇所說“大氣入於臟腑者,不病而卒死”一句,悟出“以膈上之大氣,入於膈下之臟腑,非下陷乎?大氣既陷,無氣包舉肺外以鼓動其翕癖之機,則呼吸停頓,所以不病而卒死也”,這與王冰所注謂“大氣”乃大邪之氣的說法,迥然有別。為此,在其專論大氣下陷的文章——《大氣詮》中,創造性地論述大氣下陷諸證。

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大氣的實質和內涵

“大氣”一詞,原出於《素問》。《熱論》雲:“大氣皆去病曰已矣”,張氏同意王冰“外感大邪之氣”之釋。然《靈樞·五色》“大氣入於臟腑者,不病而卒死”的“大氣”,則不能以“外感大邪之氣”來作釋。張氏在深研《金匱要略·水氣病》篇中“大氣”(陰陽相得,其氣乃通,大氣一轉,其氣乃散),以及李東垣、喻嘉言等有關論述,並結合親身體驗,“始確知於肺氣呼吸之外,別有氣貯於胸中”,“胸中所積之氣,當名為大氣”,

實際上他所論的大氣也即是《內經》之“宗氣”。

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大氣的功能

胸中大氣的生成,張氏認為“是大氣者,原以元氣為根本,以水谷之氣為養料,以胸中之地為宅窟者也”。即是說:

以先天原氣為根基,以後天脾胃所化生之水谷精微之氣為養料,並與肺臟吸入自然界中的清氣在胸中化合,而成為胸中大氣。

胸中大氣功能甚大,

“為其實用,能斡施全身”。

具體而言:

其一,主司呼吸張縮,以行呼吸。

他說:“肺氣所以能呼吸者,實賴胸中大氣”,“大氣者,充滿胸中,以司呼吸之氣”;

其二,

“貫膈絡肺之餘,又出於左乳下為動脈,是此動脈,當為大氣餘波”,

意即維持心脈搏動,推動氣血執行;其三,

“此氣,具能撐持全身,振作精神,以及心思腦力,官駭動作,莫不賴乎此氣”,

也就是說,撐持全身,主持肌體功能活動,供應能量,調節寒溫。

由此可知,胸中大氣關係人之生命活動,“為生命之宗主”,故《內經》稱之為宗氣。

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大氣下陷的病因胸中大氣的病理變化,主要表現為大氣自上焦下陷於中、下二焦。導致大氣下陷的病因,張氏認為外感、內傷、飲食不節等皆可導致大氣下陷。

論外感,多因素體虛弱或素有宿疾,復感外邪發病之後,突發大氣下陷;究內傷“多得之於力小任重,或枵腹力作,或病後氣力未復,勤於動作,或因洩瀉日久,或服破氣藥太過,或氣分虛極下陷”;亦有因七情內傷,臟腑功能失調而致大氣下陷者“怒則氣逆者……肝膽之氣上逆,排擠大氣轉下陷……,況大氣賴谷氣養之,其人既常惱怒,納谷必少,大氣即暗受傷而易下陷也。”飲食不節,損傷脾胃,化源不足,使胸中大氣化源不足,亦可致大氣下陷。

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大氣下陷的病理

張氏認為:“此氣一虛,呼吸即覺不利,而且肢體痠懶,精神昏憒,腦力心思,為之頓減,若其氣虛而且陷,或下陷過甚者,其人即呼吸頓停,昏然罔覺。”

可見,其病理主要是因氣虛而下陷。

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大氣下陷的證候

大氣下陷的證侯極其複雜,但歸納起來主要有:

主證:

“氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或氣息將停,危在頃刻”,“其脈象沉遲微弱,關前尤甚,其劇者,或六脈不全,或參伍不調”,

兼證:

“寒熱往來”,或咽乾作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘……為什麼會出現這些證候呢?

這是因為大氣本居於上焦,主司呼吸和推動心脈氣血執行,與心肺關係最為密切。因此,大氣下陷有典型的心、肺功能受損,

表現氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,且其喘並不肩息;呼吸不利,故胸滿氣悶,大氣陷甚,無氣包舉肺外,以鼓動其翕癖之機,故呼吸驟停而“不病卒死”;大氣下陷,不能帥領心之氣血上達於腦,腦府氣血虧乏,清陽空虛,故作眩暈,腦轉耳鳴,神昏健忘;因氣陷而陽鬱不暢而作寒,陽蓄欲宣而作熱,是以可見寒熱兼作;氣陷津液不能上潮,則口乾咽燥;大氣下陷,氣血鼓動無力,故脈沉遲微弱,關前尤甚,嚴重時或六脈不全,或參伍不調,舌質多見淡紅或見紫暗,苔多薄白。

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大氣下陷證的鑑別診斷一、大氣下陷證與寒飲結胸證

兩證具有胸中氣短之證,脈象亦多沉遲微弱,但臨床仍有可資鑑別之處。

寒飲結胸,甚畏寒涼,但覺胸中滿悶,似覺有物壓之;大氣下陷,不畏寒涼,常覺上氣不接下氣,胸部並無壓迫感。二、大氣下陷證與喘證

兩者皆見喘息,但一實一虛,迥然有別。

喘證多氣逆作喘,用降氣藥有效;而中氣下陷證,似喘非喘,用降氣藥立危。

除此之外,兩者鑑別要點在於:喘證,必然肩息,脈象多數,或有浮滑之象;大氣下陷,必不肩息,脈象微弱而遲。

三、大氣下陷證與氣鬱證

大氣下陷與氣鬱證都可見太息。

但大氣下陷證不可用理氣開鬱之藥,愈開則愈陷,因其胸中短氣,常借太息以舒其氣;

氣鬱證用理氣開鬱之藥有效,其胸中滿悶,常借太息以暢氣機,這在臨床上是需要細心體察的。

四、大氣下陷與中氣下陷證

大氣與中氣是不同的概念,大氣為諸氣綱領,中氣必在大氣統攝之下,故大氣下陷,中氣失去統攝,亦可下陷,中氣一陷,大氣失其養料,亦可虛而下陷,

故兩者常互為因果。須知大氣下陷比中氣下陷更為嚴重,兩者可互見,也可各自獨立存在。

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大氣下陷證的治療大氣下陷證的治療,張氏創用升補舉陷法,自創升陷湯,

主治胸中大氣下陷,氣短不足以息;或努力呼吸似喘,或氣息將停,危在頃刻,脈象沉遲微弱,關前尤甚,劇者或參伍不調。投升陷湯可使之下陷之氣歸其宅窟,則諸症悉平。該方由黃芪18克,知母9克,柴胡4。5克,升麻3克,桔梗4。5克組成。

方中重用黃芪之性溫稍熱,知母涼潤,柴胡、升麻皆能引下陷之大氣上升,桔梗能載諸藥力上達胸中,故用之效。臨證若見氣分虛極下陷者,酌加人參培氣之本,或再加萸肉以防氣之渙散;若見少腹下墜或作痛疼,陷之過甚,則加大升麻劑量,以升攝之。

藥簡效捷,頗切實用,臨床上還可隨兼證不同配伍不同治法。

一、配培元固脫法

適用於元氣本虛,大氣虛極而陷,氣失固攝,臨見大氣下陷主證的同時,兼見氣息微微欲絕,甚或昏糊,伴有冷汗淋漓,口乾、手撒、二便失禁,脈沉弱或微細;或大出血,劇烈吐瀉之後,可在升陷湯中加入人參或西洋參、山藥、萸肉、五味子、龍骨等,以培氣斂氣固脫。

二、配溫陽法

適用於大氣下陷,兼見心肺陽虛,或兼腎陽不足。兼心肺陽虛,則見心冷背緊,常覺短氣,胸中滿悶,數欠伸,善太息,畏寒尤甚,懶動少言,甚則神昏,咳吐白色痰涎,脘痞納呆,舌淡脈弱,

治宜升陷湯加乾薑、桂枝、當歸、炙甘草等。張氏回陽升陷湯即為此而設。

若兼見腰膝酸冷,小腹墜脹冷痛,小便清長或失禁,四肢逆冷,脈沉弱者,宜佐以溫補腎陽,

可於升陷湯加入人參、附子、肉桂、山藥等。三、配解鬱活血法

適宜於大氣下陷兼氣血鬱結,經脈瘀阻之證。可兼見脅下撐脹徹痛,走竄不定,或痛處不移,久病癥瘕積聚,少腹下墜,小便不利,脈沉細或小弦。

宜於升補大氣時配以解鬱活血法,可在升陷湯中加入當歸、赤白芍、乳香、沒藥、丹參、血竭、香附、牡蠣等,如張氏的解鬱升陷湯。若小腹墜痛,脫肛較重,可加重升麻,疝墜疼痛明顯,可加荔枝核、小茴香。四、配滋陰清胃法

適用於大氣下陷而兼胃熱津傷者,可兼見口乾口苦,咽燥作渴,消谷善飢,胃中嘈雜或燒灼,噯腐吞酸,噯氣呃逆,大便乾燥,脈沉略數無力,舌紅苔黃少津。

可於升陷湯內加石膏、玄參、花粉、麥冬、太子參、生甘草等。

總之,張氏的大氣學說發揮頗為獨到,臨床應用,亦甚廣泛,對大氣下陷諸證論治精詳,在《大氣詮》及升陷湯後所載近30例驗案中,可以細加分析,認真探討。

摘自《衷中參西的張錫純》,程昭寰編,北京燕山出版社出版。

「名醫名方」怎樣用好“升陷湯”,得從張錫純“大氣下陷”說起

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