康復課堂 | 腦癱患兒,什麼時候該做手術?

在腦癱患兒的生長過程中和特定的時刻,我們會不斷地選擇和應用相應的手術和非手術治療方法。採用何種治療方法的臨床判斷尤為重要,治療方案應因人而異,如每個腦癱患兒都有不同的功能需求,不同程度的肌張力和骨骼肌肉的畸形等。

腦癱患兒手術時機的選擇

首先,

我們要傾聽腦癱患兒家長及治療小組成員的意見,正確確立符合腦癱患兒實際情況的目標及初步治療方案。治療目標主要應歸納為促進運動功能,防止或矯正畸形,防止後期的關節運動障礙。

其次,

在選擇治療方案之前,要進行系統和必要的物理檢查,如關節被動運動範圍測量、肌張力測定肌力測定和平衡與協調功能的測定等。粗大運動功能或其他運動功能測定也是重要和必要的檢查。目前,利用先進的步態分析裝置評估動態運動功能障礙為醫療方案的選擇提供了更多的資訊,補充了物理檢測方法所不能測定的功能狀況。

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最終,

邀請各學科的醫師和治療師共同會診,將所有臨床檢查結果、運動功能測定指標及動態的步態檢測結果綜合起來判斷,以便確定手術或者非手術的治療方案。

許多患兒受惠於手術治療,對於可移動的腦癱患兒,手術適應證取決於以下幾方面:

1。是否存在行走的運動功能障礙。

2。非手術治療已無法滿足解決行走存在的運動功能障礙

3。其他手段沒有實現促使運動功能的改善,反而(甚至)導致功能的降低。

然而,

以往每年一次的一個部位手術方法已經被現在的一次性多部位多層次的手術方法所取代。過去每年一個部位的手術方法又被稱為“一年一度的生日手術綜合徵”,沒有綜合考慮患者各關節間的相互作用及功能,造成鬆解某關節相關的肌腱或肌肉卻導致另外關節活動的障礙或總體活動功能的下降。研究表明,在隨訪10年後這種手術造成髖關節屈曲畸形約增加132%,踝關節背伸位增加293%,同時膝關節在擺動相的屈曲最大值只有正常的40%。然而,一次多部位多層次的手術方法,可提供矯正肢體異常生物力學力線的最大最佳化及最短的時間內儘可能恢復運動功能,並極大地改善了許多客觀的關節活動指標和活動範圍。臨床研究證明新的手術方法使四肢癱(型)腦癱患兒術後一年的總體步態指數(GPS)明顯提高了34%;使吉利特(Glitte)兒童步態指數(GGI)顯著提高了57%。

我們把手術時機的選擇簡化為圖1,有利於康復醫師按部就班及時掌握手術的時間並推薦給外科醫師複診。

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圖1-手術前的檢查和判斷的有效步驟

第一步

對於年齡較小的患兒,我們應給予機會長期隨訪和檢查,要關注肌張力的發展,是否影響站立和行走功能。

第二步

痙攣性腦癱患兒是否存在關節活動度的改變,上下肢力位、力線的改變及包括脊柱的各個關節畸形。如患兒行走時一個主要的動態畸形——髖關節內收畸形,要麼造成“剪刀步態”,要麼造成下肢的支撐面縮小。該患兒長期內收肌痙攣造成髖關節活動困難而影響下肢的功能,此時如果給予髖內收肌鬆解,患兒受益匪淺。

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第三步

患兒的年齡也決定了選擇何種手術方式。不希望因為某種手術而影響了患兒的生長髮育以及合理的運動功能發展。如果有小腿三頭肌張力增高,往往要等到7歲以後做跟腱延長術,避免術後併發症的危險。要儘量避免在兒童生長髮育快速期做下肢截骨術去矯正骨骼畸形。

第四步

要做系統的物理檢查,包括肌力、肌張力、關節被動活動範圍以及平衡測定,髖關節X-線片,必要時檢測三維髖關節CT及下肢力位力線在CT片上的顯影。

第五步

判斷行走的能力,以便決定不同的手術方式。如全身癱瘓患兒只能臥床,髖關節呈嚴重完全脫位狀,粗大運動神經功能分類五級,髖關節疼痛,骨盆嚴重傾斜,髖關節復位手術和骨盆截骨術失敗後,年齡較大不能坐位及護理衛生困難者,往往採取破壞性手術切除股骨頭的方法。

常見檢查方法

髖關節屈曲畸形

01、髖關節伸直活動

在仰臥位下,對側肢體輕度彎曲負重,量角器一臂與骨盆髂前上、下棘和髂後上、下棘連線垂直,另一臂與股骨幹吻合(圖2)。正常值:5°~15°。

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圖2-髖關節伸直運動範圍

02、髖關節屈曲活動

在屈髖的情況下測量活動範圍(圖3)。正常值:115°~130°。

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圖3-髖關節屈曲活動範圍

03、托馬斯

患者仰臥位,檢查者將一側下肢屈膝和髖關節並貼近胸部,觀察對側肢體是否屈髖。正常情況下,對側肢體沒有屈髖(圖4a)。

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圖4-a。托馬斯;b。易拉爾

04、易拉爾

患者俯臥位,檢查在髖關節伸直下,慢慢屈膝至130°,檢查是否有骨盆上移。正常情況下,骨盆不上移,如上移注意股直肌的痙攣(圖4b)。注意托馬斯(+)或易拉爾(+)是有效鑑別髂腰肌或股直肌痙攣造成髖屈曲畸形的有效檢查方法。

髖關節內收畸形

01、髖關節外展活動

患者仰臥位,外展一側下肢的情況下,量角器一臂與髂前上棘連線平行,另一臂與股骨幹吻合,量角器中心在股髂關節上(圖5)。正常值:40°~55°

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圖5-髖關節外展的測定

02、髖關節內收活動

見圖6,正常值:25°~30°

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圖6-髖關節內收的測定

髖關節內旋畸形

01、髖關節內旋活動

患者俯臥位,一側屈膝伸髖,向外旋轉胚骨,量角器中心在髕骨上,量角器一臂垂直於檢查床,另一臂與脛骨幹吻合(圖7)。正常值:40°~50°。

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圖7-髖關節內旋的測定

02、髖關節外旋活動

(圖8)。

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圖8-髖關節外旋的測定

膝關節屈膝畸形

01、單側膝關節膕窩角度

患者仰臥位,一側下肢伸直髖與膝,另側肢體屈髖90°,屈膝90°在此情況下伸直脛骨,量角器中心在膝關節中心外側,一臂與股骨幹吻合,另一臂與脛骨幹吻合,臨床常用銳角(圖9)。正常值:0°~20°。

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圖9-單側膝關節膕窩角

02、膝關節屈膝角度

患兒俯臥位,伸髖,屈膝:量角器中心在膝關節中心外側,一臂與檢查床平行,臂與脛骨幹吻合,臨床常用鈍角(圖10)。正常值:140°~150。

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圖10-膝關節屈膝角度

03、膝關節伸膝角度

同上。正常值範圍:0°。

踝關節活動畸形

01、踝關節背伸角度

患兒仰臥位,分別測量兩種情況下的踝關節背伸。一是在膝關節伸直的情況下(圖11)。另一種是在膝關節屈膝90°的情況下(圖12)。量角器中心放在踝關節外踝上,一臂與脛骨幹吻合,另一臂與足外側底部吻合。正常值:10°~15°(伸膝時) ;15°~20°(屈膝時)。

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圖11-伸膝下踝關節背伸活動度

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圖12-屈膝下踝關節背伸活動度

02、踝關節蹠屈角度

同上,但是踝關節蹠屈時往往在伸膝情況下進行測量,正常值:50°~60°

頂部