結節病是一種原因不明的、以非乾酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特徵的系統性肉芽腫性疾病。其可累及全身各個器官,但以肺部及胸內淋巴結受累最為普遍。結節病初期通常不會引起明顯的症狀,若其累及肺或心臟時並逐漸進展後,可能會引起嚴重症狀並危及生命。眼睛、神經、面板等其他器官受累時通常不會影響患者生存壽命,但同樣會顯著降低患者的生活質量。因此也需要適當的干預。
治療
因為肺結節病有一定的自發緩解率(Ⅰ期自發緩解率為55%~90%;Ⅱ期自發緩解率為40%~70%或Ⅲ期自發緩解率為10%~20%),故結節病的治療需根據臨床表現、受累部位、嚴重程度的不同而進行選擇。
➤當患者處於無症狀的0或Ⅰ期時,通常無需治療,
➤對於無症狀的Ⅱ或Ⅲ期肺結節病, 若疾病穩定且僅有輕度肺功能異常, 也不主張系統性激素的治療。若有①明顯的呼吸系統症狀,如咳嗽、呼吸困難、胸痛等或明顯的全身症狀,如乏力、發熱、體重下降等;②肺功能進行性惡化;③肺內陰影進行性加重時,可選擇使用系統性激素治療,常用潑尼松0。5mg/kg·d或20~40 mg/d;治療2~4周後逐漸減量至5~10mg/d維持治療,總療程6~24個月。
有咳嗽、氣短等呼吸系統症狀、支氣管黏膜多髮結節的胸內結節病患者,可使用吸入激素。
若有肺外的重要臟器受累,如心臟、神經系統、眼部、肝臟等時,影響患者生活質量時,推薦進行系統性激素治療。
➤對於使用了系統性激素治療後,疾病未得到有效控制的結節病患者,可加用甲氨蝶呤來改善患者的FVC和QoL(常用劑量為10~15mg/周),不耐受時可選擇硫唑嘌呤、來氟米特、黴酚酸酯等。
➤如果使用了甲氨蝶呤或其他免疫抑制劑後疾病仍進展的患者,可新增生物製劑進一步治療,如腫瘤壞死因子-α抑制劑:英夫利昔單抗、阿達木單抗等。
➤如患者出現了結節病相關疲勞,可先進行6~12周的肺康復訓練和/或吸氣肌訓練以改善疲勞。經過訓練後,疾病活動無變化,但仍存在疲勞,可使用哌醋甲酯、莫達非尼等神經興奮劑用於治療結節病相關疲勞。
隨訪
經過激素治療後緩解的結節病患者的複發率較高,約為37%~74%,且大多數患者在激素停用後2~6個月即出現復發。
因此,推薦結節病患者在治療初期時4~6周隨訪一次,經治療好轉後每3~6個月複查一次;停藥後每6個月複查一次,至少持續3年。3年後可適當延長隨訪間隔。
但對於Ⅳ的結節病患者,以及有重要的肺外臟器(心臟、中樞神經等)受累的患者,建議長期隨訪。
附:結節病的治療藥物及用藥劑量
藥物
常用劑量
潑尼松/潑尼松龍
初始20~40mg qd
維持5~10mg qd/qod
甲氨蝶呤
10~15mg qw
來氟米特
10~20mg qd
硫唑嘌呤
50~250mg qd
黴酚酸酯
500~1500mg bid
英夫利昔單抗
3mg/kg 0周和第2周,隨後每4~6週一次
阿達木單抗
40mg 每1~2週一次
利妥昔單抗
500~1000mg 每1~6月一次
羥氯喹
200~400mg qd
參考文獻:
1。中華醫學會呼吸病學分會間質性肺疾病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會間質性肺疾病工作委員會。 中國肺結節病診斷和治療專家共識[J]。 中華結核和呼吸雜誌,2019,42(9):685-693。
2。Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al。 ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis。 Eur Respir J。 2021 Jun 17:2004079。
3。 Terasaki F, Azuma A, Anzai T,et al。 JCS 2016 Guideline on Diagnosis and Treatment of Cardiac Sarcoidosis。 Circ J。 2019 Oct 25;83(11):2329-2388。